DECLARAÇÃO DE ADELAIDE

Declaração de Adelaide


A adoção da Declaração de Alma-Ata, há uma década atrás, foi o marco mais importante
do movimento Saúde Para Todos no Ano 2000, lançado pela Assembléia Mundial da
Saúde, em 1977. Estruturado sobre o reconhecimento da saúde como um objetivo social
fundamental, a Declaração dá uma nova direção às políticas de saúde, enfatizando a
participação comunitária, a cooperação entre os diferentes setores da sociedade e os
cuidados primários de saúde como seus fundamentos conceituais.

O ESPÍRITO DE ALMA-ATA

O espírito de Alma-Ata foi transposto à Carta de Compromisso com a Promoção da
Saúde, adotada em Ottawa, em 1986. Aquele documento estabelece o desafio da
mudança em direção a novas políticas de saúde que reafirmem a justiça social e a
eqüidade como pré-requisitos para a saúde, assim como a defesa da saúde e a mediação
política como processos indispensáveis para alcançá-la.
A Carta identifica cinco campos de ação para a promoção da saúde:
• construção de políticas públicas saudáveis;
• criação de ambientes favoráveis à saúde;
• desenvolvimento de habilidades;
• reforço da ação comunitária;
• reorientação dos serviços de saúde.
Estas ações são interdependentes, mas somente o conjunto de políticas públicas voltadas
para a saúde estabelecerá o ambiente necessário para que as outras quatro ações
mencionadas sejam possíveis.
A Conferência de Adelaide, realizada em abril de 1988 e cujo tema central foram as
políticas voltadas para a saúde (políticas saudáveis), manteve a direção já estabelecida
nas Conferências de Alma-Ata e Ottawa. Duzentos e vinte participantes de quarenta e
dois países compartilharam experiências sobre como formular e implementar políticas
públicas saudáveis. As estratégias para a ação em prol de políticas públicas voltadas para
a saúde, recomendadas a seguir, refletem o consenso alcançado na Conferência de
Adelaide.

POLÍTICAS PÚBLICAS SAUDÁVEIS

As políticas públicas saudáveis caracterizam-se pelo interesse e preocupação explícitos
de todas as áreas das políticas públicas em relação à saúde e à eqüidade, e pelos
compromissos com o impacto de tais políticas sobre a saúde da população. O principal
propósito de uma política pública saudável é criar um ambiente favorável para que as
pessoas possam viver vidas saudáveis. As políticas saudáveis facilitam opções saudáveis
de vida para os cidadãos. Criam ambientes sociais e físicos comprometidos com a saúde.
Para formular políticas públicas saudáveis, os setores governamentais de agricultura,
comércio, educação, indústria e comunicação devem levar em consideração a saúde
como um fator essencial. Estes setores deveriam ser responsabilizados pelas
conseqüências de suas decisões políticas sobre a saúde da população. Deveriam,
também, dar tanta atenção à saúde quanto aos assuntos econômicos.

O VALOR DA SAÚDE

A saúde é ao mesmo tempo um direito humano fundamental e um sólido investimento
social. Os governos devem investir recursos em políticas públicas saudáveis e em
promoção da saúde, de maneira a melhorar o nível de saúde dos seus cidadãos. Um
princípio básico de justiça social é assegurar que a população tenha acesso aos meios
imprescindíveis para uma vida saudável e satisfatória. Ao mesmo tempo, isto aumentará,
de maneira geral, a produtividade da sociedade tanto em termos sociais como
econômicos. Políticas públicas voltadas à saúde e planejadas para curto prazo trarão
benefícios econômicos de longo prazo, como demonstrado por diversos casos
apresentados durante a Conferência. Novos esforços devem ser despendidos para
integrar políticas econômicas, sociais e de saúde em ações concretas.

EQÜIDADE, ACESSO E DESENVOLVIMENTO

As iniqüidades no campo da saúde têm raízes nas desigualdades existentes na
sociedade. Para superar as desigualdades existentes entre as pessoas em desvantagem
social e educacional e as mais abastadas, requer-se políticas que busquem incrementar o
acesso daquelas pessoas a bens e serviços promotores de saúde, e criar ambientes
favoráveis. Tal política deveria estabelecer alta prioridade aos grupos mais
desprivilegiados e vulneráveis. Além disso, uma política pública saudável reconhece como
peculiar a cultura de povos indígenas, minorias éticas e imigrantes. A igualdade no
acesso aos serviços de saúde, particularmente quanto aos cuidados primários, é um
aspecto vital da eqüidade em saúde.
Novas desigualdades em saúde podem advir das rápidas mudanças estruturais
resultantes de tecnologias emergentes. No caso da Região Européia da OMS, por
exemplo, o principal alvo no que concerne à Saúde para Todos é que, “no ano 2000, as
diferenças atuais no nível de saúde entre países, e entre grupos num mesmo país, devem
ser reduzidas, ao menos, em 25%, melhorando o nível de saúde das nações e grupos
desprivilegiados”.
Devido ao grande fosso existente entre os países quanto ao nível de saúde, os países
desenvolvidos têm a obrigação de assegurar que suas próprias políticas públicas tenham
impacto positivo na saúde das nações em desenvolvimento. A Conferência recomenda
que todos os países estabeleçam políticas públicas voltadas de maneira explícita para a
saúde.

RESPONSABILIDADES PELA SAÚDE

As recomendações desta Conferência somente se materializarão se os governos
estabelecerem ações concretas nos níveis nacional, regional e local. O desenvolvimento
de políticas públicas saudáveis é tão importante no nível local quanto no nível nacional.
Os governos devem definir metas explícitas que enfatizem a promoção da saúde. A
responsabilidade pública pela saúde é um componente essencial para o fornecimento das
políticas públicas comprometidas com a saúde. Os governos e os setores sociais que
concentram recursos são igualmente responsáveis, perante os cidadãos, quanto às
conseqüências das suas decisões políticas, ou pela falta delas, sobre a saúde das
populações. Um dos compromissos das políticas públicas voltadas à saúde deve ser o de
medir e difundir o impacto destas políticas na saúde, em linguagem que os diferentes
grupos sociais possam facilmente compreender. A ação comunitária é um ponto central
da promoção de políticas saudáveis. Tomando-se em conta a educação e o nível de
alfabetização das populações, devem ser feitos esforços especiais para informar
adequadamente estas políticas públicas aos grupos que dela poderão melhor se
beneficiar.
A Conferência enfatiza a necessidade de avaliar o impacto destas políticas. Devem ser
desenvolvidos sistemas de informação para a saúde que apóiem este processo. Isto
encorajará os níveis mais altos de decisão a alocarem futuros recursos na implementação
das políticas públicas saudáveis.

PARA ALÉM DOS CUIDADOS DE SAÚDE

As políticas públicas voltadas para a saúde devem responder aos desafios colocados por
um mundo de crescentes e dinâmicas transformações tecnológicas, com suas complexas
intenções ecológicas e crescente interdependência internacional. As possíveis
conseqüências destes desafios no campo da saúde não podem ser resolvidas pela
maioria dos atuais sistemas de cuidados à saúde, que estão ultrapassados. Os esforços
em promover a saúde são essenciais, o que requer uma abordagem integrada do
desenvolvimento social e econômico, que restabeleça os laços entre a reforma social e a
reforma da saúde, propostos como princípio básico pela OMS desde a década passada.

PARCEIROS NO PROCESSO POLÍTICO

Os governos têm um importante papel no campo da saúde, mas este é também
extremamente influenciado por interesses corporativos e econômicos, organizações não-governamentais
e organizações comunitárias. A capacidade potencial destas
organizações em preservar e promover a saúde das populações deve ser encorajada.
Sindicatos, comércio e indústria, associações acadêmicas e lideranças religiosas têm
muitas oportunidades em atuar na melhoria da saúde da população como um todo. Novas
alianças devem ser forjadas, visando promover o incremento das ações de saúde.
ÁREAS DE AÇÃO
A Conferência identificou quatro áreas prioritárias para promover ações imediatas em
políticas públicas saudáveis:
• Apoio à saúde da mulher
As mulheres são as principais promotoras da saúde em todo o mundo, embora muito do
seu trabalho seja feito sem pagamento ou por uma remuneração mínima. Grupos e
organizações de mulheres são modelos para o processo de organização, planejamento e
implementação do componente de promoção da saúde. Os grupos de mulheres deveriam
receber mais reconhecimento e apoio dos políticos e instituições. Contraditoriamente, este
investimento no trabalho da mulher aumenta a desigualdade, por não receberem salários
ou serem sub-assalariadas. Por sua participação efetiva na promoção da saúde, as
mulheres deveriam ter mais acesso à informação e aos recursos do setor. Todas as
mulheres, especialmente aquelas de grupos étnicos, indígenas ou outras minorias, têm o
direito à autodeterminação de sua saúde e deveriam ser parceiras plenas na formulação
das políticas públicas voltadas à saúde, tendo assim assegurada sua identidade cultural.
Esta Conferência propõe que os países comecem a desenvolver planos nacionais para a
promoção de políticas públicas voltadas à saúde da mulher, nos quais os pontos da
agenda do movimento de mulheres fossem respeitados e priorizados, incluindo como
sugestão as seguintes propostas:
• igualdade de direitos na divisão de trabalho existente na sociedade;
• práticas de parto baseadas nas preferências e necessidades das mulheres;
• mecanismos de apoio à mulher trabalhadora, como: apoio a mulheres com
crianças, licença-maternidade, licença para acompanhamento dos cuidados a
filhos doentes.
• Alimentação e nutrição
A eliminação da fome e da má-nutrição são objetivos fundamentais das políticas públicas
voltadas à saúde. Estas políticas devem garantir acesso universal a quantidades
suficientes de alimentos de boa qualidade e que respeitem as peculiaridades culturais.
Políticas de alimentação e nutrição devem integrar métodos de produção e distribuição de
alimentos dos setores público e privado, para atingir preços eqüitativos.
Políticas de alimentação e nutrição que integrem harmonicamente a agricultura, a
economia e os fatores ambientais deveriam ser uma prioridade de todos os governos para
obter um maior impacto na saúde nos níveis nacional e internacional. O primeiro passo
para a implementação deste tipo de política deve ser o estabelecimento de metas sociais
em alimentação e nutrição. Quando o Estado cria taxações e subsídios a produtos, estes
devem ser usados prioritariamente em prol da melhoria do acesso da população a uma
alimentação mais saudável e a uma dieta mais rica.
A Conferência recomenda que os governos implementem imediatamente ações diretas
em todos os níveis para aumentar seu poder de compra no mercado de alimentos e
assegurar que os estoques de alimentos sob sua responsabilidade e controle garantam
ao consumidor acesso rápido a uma comida mais saudável (incluem-se aí, também, os
estoques de alimentos em e para hospitais, escolas, abrigos e locais de trabalho).
• Tabaco e álcool
O uso do fumo e o abuso do álcool são dois grandes riscos à saúde que merecem
imediata ação dentro da perspectiva das políticas públicas voltadas à saúde. Está
cientificamente reconhecido que o fumo não só faz um imenso mal diretamente ao
fumante como também aos chamados fumantes-passivos, especialmente crianças. O
álcool contribui para distúrbios sociais e traumas físicos e mentais. Além disso, devemos
lembrar as sérias conseqüências ecológicas do tabaco como cultura muito rentável,
principalmente em países com economias já empobrecidas, o que contribui para a atual
crise mundial de produção e distribuição de alimentos.
A produção e o “marketing” da indústria do tabaco e do álcool são atividades altamente
rentáveis, especialmente para os governos, devido aos elevados impostos. Os governos
freqüentemente consideram que as conseqüências econômicas da redução da produção
e consumo do tabaco e do álcool não compensariam os ganhos que se obteriam na
saúde.
Esta Conferência alerta todos os governos para o elevado potencial humano perdido por
doenças e mortes causadas pelo uso do fumo e abuso do álcool. Os governos deveriam
se comprometer em desenvolver uma política pública voltada à saúde, traçando metas
nacionais significativas na redução da produção de tabaco e distribuição de álcool, assim
como do “marketing” e do consumo, para o ano 2000.
• Criando ambientes saudáveis
Muitas pessoas vivem e trabalham em condições prejudiciais a suas saúde e estão
potencialmente expostas a produtos perigosos. Tais problemas, muitas vezes,
transcendem as fronteiras nacionais. A administração e gestão ambiental deveriam
proteger a saúde humana dos efeitos adversos diretos e indiretos de fatores biológicos,
químicos e físicos, e deveriam reconhecer que homens e mulheres são parte do complexo
ecossistema universal. A extrema mas limitada diversidade de recursos naturais, usados
para melhorar as condições de vida, é essencial ao ser humano. Políticas que promovam
a saúde só podem ser sucesso em ambientes que conservem os recursos naturais,
através de estratégias ecológicas de alcance global, regional e local.
É necessário um elevado grau de compromisso em todos os níveis e escalões do
governo. São necessários esforços para uma coordenação inter-setorial, visando
assegurar que as decisões que levem a saúde em consideração sejam encaradas como
prioridade ou pré-requisito para o desenvolvimento industrial e da agropecuária. Em nível
internacional, a Organização Mundial da Saúde deveria desempenhar um papel mais
intensivo junto aos governos para a aceitação destes princípios, apoiando o conceito de
desenvolvimento sustentável.
Esta Conferência defende que, como prioridade, a saúde pública e os movimentos
ecológicos juntem suas forças para o desenvolvimento socio-econômico e,
simultaneamente, dos limitados recursos do planeta.

DESENVOLVENDO NOVAS ALIANÇAS NA SAÚDE

O compromisso com políticas públicas voltadas à saúde exige uma abordagem que
enfatiza consulta e negociação. Políticas públicas saudáveis requerem fortes defensores
que coloquem a saúde no topo da agenda dos políticos e dirigentes públicos. Isto significa
promover o trabalho de grupos de defesa da saúde e auxiliar a mídia a interpretar a
complexidade dos assuntos de política de saúde.
As instituições educacionais precisam responder às necessidades emergentes da nova
saúde pública, reorientando os currículos existentes, no sentido de melhorar as
habilidades em capacitação, mediação e defesa da saúde pública. No desenvolvimento
das políticas, o poder deve migrar do controle para o apoio técnico. Além disso, são
necessários eventos que permitam troca de experiências nos níveis local, nacional ou
internacional.
A Conferência recomenda que grupos de trabalho locais, nacionais e internacionais:
• estabeleçam centros promotores de boa prática no desenvolvimento das políticas
públicas saudáveis;
• desenvolvam redes de pesquisadores, educadores e gestores, para discutir processos
de análise e implementação das políticas públicas voltadas a saúde.

COMPROMISSOS PARA UMA SAÚDE PÚBLICA GLOBAL

Os pré-requisitos para o desenvolvimento social e da saúde são a paz e a justiça social;
alimentação adequada e água potável; educação e moradia decentes; um papel profícuo
na sociedade e renda adequada; conservação dos recursos naturais e proteção do
ecossistema. As políticas públicas saudáveis e o compromisso para uma saúde pública
global dependerão das bases de uma forte cooperação internacional para agir nas
questões que, por sua amplitude e complexidade, ultrapassam as fronteiras nacionais.

DESAFIOS FUTUROS

1. Assegurar uma distribuição eqüitativa dos recursos, mesmo em condições econômicas
adversas, é um desafio para todas as nações.
2. A meta de Saúde para Todos no Ano 2000 somente será alcançada se a criação e
preservação das condições de vida e trabalho saudáveis forem uma preocupação central
em todas as decisões de políticas públicas. O trabalho em boas condições ( proteção no
trabalho, oportunidades de emprego, qualidade de vida produtiva do trabalhador) afeta
significativamente a saúde e a felicidade das pessoas.
3. O desafio fundamental para as nações e as agências internacionais alcançarem
políticas públicas voltadas à saúde é o de desenvolver parcerias para a construção da
paz, respeitando os direitos humanos, a justiça social, a ecologia e o desenvolvimento
sustentável em todo o planeta.
4. Em muitos países, a saúde é responsabilidade de diferentes instâncias de decisões
políticas. Para atingir melhores níveis de saúde, devemos encontrar novas formas de
colaboração dentro e entre os diferentes atores, e também entre os diversos níveis de
decisão.
5 - Políticas públicas voltadas à saúde devem assegurar que os avanços das tecnologias
direcionadas à atenção à saúde ajudem, em vez de esconder, o processo de
aprimoramento da eqüidade social.
A Conferência recomenda fortemente que a OMS continue o intenso trabalho de
promoção da saúde através das cinco estratégias descritas na Carta de Ottawa. É
urgente que a OMS expanda suas iniciativas a todas as regiões, como um processo
integrado deste trabalho. Apoio aos países em desenvolvimento, principalmente aos mais
pobres, é crucial para o sucesso deste processo.

RENOVAÇÃO DO COMPROMISSO

No interesse da saúde global, os participantes da Conferência de Adelaide conclamam
que todos reafirmem o compromisso por uma forte aliança na saúde pública, como
preceitua a Carta de Ottawa.


Doenças Relacionadas ao Trabalho

Manual de Procedimentos para os Serviços de Saúde

Ministério da Saúde / OPAS

Download


A edição do livro Doenças Relacionadas ao Trabalho – Manual de Procedimentos para os Serviços de
Saúde integra o esforço que vem sendo empreendido pelo Ministério da Saúde (MS), por meio da Área Técnica de
Saúde do Trabalhador (COSAT/MS), no sentido de cumprir a determinação constitucional de dar atenção à saúde do
trabalhador, atendendo aos princípios de universalidade, eqüidade, integralidade e controle social que regem o Sistema
Único de Saúde.
As mudanças que se processam no "mundo do trabalho", com a superposição dos padrões antigos e das
novas formas de adoecimento dos trabalhadores, decorrentes da incorporação de tecnologias e estratégias gerenciais,
bem como o aumento acelerado da força de trabalho inserida no setor informal, estimada, em 2000, em 57% da
População Economicamente Ativa (PEA), exigem dos serviços de saúde ações que contemplem políticas de saúde e
segurança no trabalho mais eficazes.
Este manual foi elaborado e está sendo disponibilizado com o objetivo de contribuir para orientar os
profissionais dos serviços de saúde, em especial na Atenção Básica, quanto aos procedimentos de assistência, prevenção
e vigilância da saúde dos trabalhadores e possibilitar a caracterização das relações da doença com o trabalho ou a
ocupação, na perspectiva da Saúde do Trabalhador.

ARQUIVO: PDF - 15.000KB

Doenças crônicodegenerativas e obesidade

Estratégia mundial sobre alimentação saudável, atividade física e saúde

FATOS:
• As doenças crônicas figuram como principal
causa de mortalidade e incapacidade no mundo,
responsável por 59% dos 56,5 milhões de óbitos
anuais. São os chamados agravos não-transmissíveis,
que incluem doenças cardiovasculares,
diabetes, obesidade, câncer e doenças respiratórias.

• Os fatores de risco que mais contribuem para as
doenças crônicas são obesidade, alto nível de
colesterol, hipertensão, fumo e álcool.

• Uma mudança nos hábitos alimentares, na
atividade física e no controle do fumo resultaria
num impacto substancial para a redução das
taxas dessas doenças crônicas, muitas vezes num
período de tempo relativamente curto.

Políticas de recursos humanos em saúde

Política de Recursos Humanos em Saúde

Observatório de Recursos Humanos em Saúde do Paraná - GP/DRHS/CNPq


Sítio Web do Observatório de Recursos Humanos em Saúde do Paraná - está sob a responsabilidade técnica do Grupo de Pesquisa sobre Desenvolvimento de Recursos Humanos em Saúde, que integra o Diretório Nacional de Grupos de Pesquisa do CNPq (GP/DRHS/CNPq). Esse observatório tem como objetivo realizar o acompanhamento de ações voltadas à formação e desenvolvimento de recursos humanos para o SUS no Paraná, para as 12 carreiras da área da saúde. Integra a Rede Observatório de Recursos Humanos em Saúde (ROREHS), sendo apoiado pelo NESCO/CCS/UEL.

Observatório de RH - EERP/USP


Sítio Web do Observatório de RHS da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, da Universidade de São Paulo. Tem como estratégias de ação a sistematização dos produtos da pós-graduação na área de recursos humanos em saúde; a divulgação via Internet da produção da pós-graduação da EERP/USP, segundo eixos temáticos na área de recursos humanos em saúde; o desenvolvimento de pesquisas em âmbito nacional em parceria com pesquisadores da ROREHS; e o desenvolvimento de pesquisas em cooperação com o Observatório da Secretaria da Saúde do Estado de São Paulo geradas por necessidades locais, regionais e estadual. Integra a Rede Observatório de Recursos Humanos em Saúde (ROREHS).

Observatório de RH – ENSP/FIOCRUZ


Sítio Web do Observatório de RHS da Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca, da Fundação Oswaldo Cruz, que integra a Rede ObservaRH. Visa desenvolver estudos e metodologias no campo da formação, gestão, regulação ética, profissões e ocupações em saúde que possam contribuir para o desenvolvimento e formulação de políticas de recursos humanos que atendam a uma agenda de interesses do Sistema Único de Saúde. Sua incorporação à Rede representa, efetivamente, a possibilidade de disponibilizar ferramentas e instrumentos que subsidiem as decisões dos dirigentes de Recursos Humanos e Gestores do SUS.

Observatório de RH - EPSJV/FIOCRUZ


Sítio Web da Estação de Trabalho de Nível Técnico em Saúde, da Escola Politécnica de Saúde Joaquim Venâncio, da Fundação Oswaldo Cruz. Divulga estudos e pesquisas sobre a situação de recursos humanos de nível técnico em saúde, classificados por áreas temáticas. Integra a Rede Observatório de Recursos Humanos em Saúde (ROREHS).

Observatório de RH - IMS/UERJ


Sítio Web produzido pelo Instituto de Medicina Social (IMS) da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ). Oferece consulta a base de dados sobre a formação de médicos, enfermeiros, odontólogos e especialistas em saúde pública na América Latina. Também está disponível o Diretório de escolas e faculdades da área de saúde do Brasil e da América Latina. Integra a Rede Observatório de Recursos Humanos em Saúde (ROREHS).

Observatório de RH - NESC/UFRN


Sítio Web do Núcleo de Estudos em Saúde Coletiva (NESC) da Universidade federal do Rio Grande do Norte (UFRN). Divulga estudos sobre questões de recursos humanos em saúde e informações da área. Classificado por áreas temáticas, também divulga notícias e relatórios do trabalho do NESC/UFRN. Integra a Rede Observatório de Recursos Humanos em Saúde (ROREHS).

Observatório de RH - NESCON/UFMG


Sítio Web da Estação de Pesquisa de Sinais de Mercado (EPSM), do Núcleo de Estudos em Saúde Coletiva da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (NESCON/FM/UFMG). A EPSM produz, analisa e divulga informações sobre recursos humanos e serviços de saúde e desenvolvimento de metodologias investigativas. Oferece o Boletim Sinais do Mercado de Trabalho em Saúde, textos para download e relação de projetos realizados. Integra a Rede Observatório de Recursos Humanos em Saúde (ROREHS).

Observatório de RH - NESP/CEAM/UnB


Sítio Web do Programa de Políticas de Recursos Humanos de Saúde, do Núcleo de Estudos de Saúde Pública, do Centro de Estudos Avançados Multidisciplinares, da Universidade de Brasília (UnB). Aborda temas de relevância para a política de recursos humanos de saúde e, em particular, para o Sistema Único de Saúde (SUS), oferecendo uma coletânea de textos em constante crescimento. O site dá suporte a atividades de educação a distância para capacitação em políticas de RH para a saúde. Integra a Rede Observatório de Recursos Humanos em Saúde (ROREHS).

Observatorio de RH em saúde nas Américas


Sítio Web de uma rede de informação sobre problemas e soluções relativos ao pessoal de saúde nas Américas. Fomenta a produção, análise e difusão de informações que sirvam para tomada de decisões em políticas, regulação e gestão de RH nos serviços de saúde e nas instituições formadoras. Oferece uma série de documentos sobre os principais problemas e soluções na área de RH, e dados básicos sobre o tema de alguns países da Região. Em espanhol e inglês.

Declaração de Alma-Ata

Alma-Ata


A conferência Internacional sobre Cuidados Primários de Saúde, reunida em Alma-Ata aos doze dias do mês de setembro de mil e novecentos e setenta e oito, expressando a necessidade de ação urgente de todos os governos, de todos os que trabalham nos campos da saúde e do desenvolvimento e da comunidade mundial, para proteger e promover a saúde e do desenvolvimento e da comunidade mundial, para proteger e promover a saúde de todos os povos do mundo, formula a seguinte Declaração:

I


A Conferência reafirma enfaticamente que a saúde - estado de completo bem-estar físico, mental e social, e não simplesmente a ausência de doença ou enfermidade - é um direito humano fundamental, e que a consecução do mais alto nível possível de saúde é a mais importante meta social mundial, cuja realização requer a ação de muitos outros setores sociais e econômicos, além do setor da saúde.

II


A chocante desigualdade existente no estado dos povos, particularmente entre os países desenvolvimentos e em desenvolvimento, assim como dentro de países, é política, social e economicamente inaceitável, e constitui por isso objeto da preocupação comum de todos os países.

III


 O desenvolvimento econômico e social baseado numa ordem econômica internacional é de importância fundamental para a mais plena realização da meta de saúde para todos e para a redução da lacuna entre o estado de saúde dos países em desenvolvimento e dos desenvolvidos. A promoção e proteção da saúde dos povos é essencial para o contínuo desenvolvimento econômico e social e contribui para a melhor qualidade da vida e para a paz mundial.

IV


  É direito e dever dos povos participar individual e coletivamente no planejamento e na execução de seus cuidados de saúde.

V


Os governos têm pela saúde de seus povos uma responsabilidade que só pode ser realizada mediante adequadas medidas sanitárias e sociais. Uma das principais metas sociais dos governos, das organizações internacionais e toda a comunidade mundial na próxima década deve ser a de que todos os povos do mundo, até o ano 2000, atinjam um nível de saúde que lhes permita levar uma vida social e economicamente produtiva. Os cuidados primários de saúde constituem a chave para que essa meta seja atingida, como parte do desenvolvimento, no espírito da justiça social.

VI


  Os cuidados primários da saúde são cuidados essenciais de saúde baseados em métodos e tecnologias práticas, cientificamente bem fundamentadas e socialmente aceitáveis, colocadas alcance universal de indivíduos e famílias da comunidade, mediante sua plena participação e a um custo que a comunidade e o país pode manter em cada fase de seu desenvolvimento, no espírito de autoconfiança e autodeterminação. Fazem parte integrante tanto do sistema de saúde do país, do qual constituem a função central e o foco principal, quanto do desenvolvimento social e econômico global da comunidade. Representam o primeiro nível de contato com os indivíduos, da família e da comunidade com o sistema nacional de saúde pelo qual os cuidados de saúde são levados o mais proximamente possível aos lugares onde pessoas vivem e trabalham, e constituem o primeiro elemento de um continuado processo de assistência à saúde.

VII


Os cuidados primários de saúde:

 1. Refletem, e a partir delas evoluem, as condições econômicas e as características sócio-culturais e políticas do país e de suas comunidades, e se baseiam na aplicação dos resultados relevantes da pesquisa social, biomédica e de serviços da saúde e da experiência em saúde pública.

2. Têm em vista os problemas de saúde da comunidade, proporcionando serviços de promoção, prevenção, cura e reabilitação, conforme as necessidades.

3. Incluem pelo menos: educação no tocante a problemas prevalecentes de saúde e aos métodos para sua prevenção e controle, promoção da distribuição de alimentos e da nutrição apropriada, provisão adequada de água de boa-qualidade e saneamento básico, cuidados de saúde materno-infantil, inclusive planejamento familiar, imunização contra as principais doenças infecciosas, prevenção e controle de doenças localmente endêmicas, tratamento apropriado de doenças e lesões comuns e fornecimento de medicamentos essenciais.

4.Envolvem, além do setor, todos os setores e aspectos correlatos do desenvolvimento nacional e comunitário, mormente a agricultura, a pecuária, a produção de alimentos, a indústria, a habitação, as obras públicas, as comunicações e outros setores e requerem os esforços coordenados de todos os setores.

5. Requerem e promovem a máxima autoconfiança e participação comunitária e individual no planejamento, organização, operação e controle dos cuidados primários de saúde, fazendo o mais pleno uso possível de recursos disponíveis, locais, nacionais e outros, e para esse fim desenvolvem, através da educação apropriada, a capacidade de participação das comunidades.

6. Devem ser apoiados por sistemas de referências integrados, funcionais e mutuamente amparados, levando à progressiva melhoria dos cuidados gerais de saúde para todos e dando prioridade aos que têm mais necessidade.

7.Baseiam-se, aos níveis local e de encaminhamento, nos que trabalham no campo da saúde, inclusive médicos, enfermeiras, parteiras, auxiliares e agentes comunitários, conforme seja necessário, convenientemente treinados para trabalhar, social e tecnicamente, ao lado da equipe de saúde e para responder às necessidades expressas da saúde da comunidade.



VIII


 Todos os governos devem formular políticas, estratégias e planos nacionais de ação, para lançar e sustentar os cuidados primários de saúde em coordenação com outros setores. Para esse fim, será necessário agir com vontade política, mobilizar os recursos do país e utilizar racionalmente os recursos externos disponíveis.

IX


Todos os países devem cooperar, num espírito de comunidade e serviço para assegurar os cuidados primários de saúde a todos os povos, uma vez que a consecução da saúde do povo de qualquer país interessa e beneficia diretamente todos os outros países. Nesse contexto, o relatório da OMS/UNICEF sobre cuidados primários de saúde constitui sólida base para o aprimoramento adicional e a operação dos cuidados primários de saúde em todo o mundo.

X


Poder-se-á atingir um nível aceitável de saúde para todos os povos do mundo até o ano 2000 mediante o melhor e mais completo uso dos recursos mundiais, dos quais uma parte considerável é atualmente gasta em armamentos e conflitos militares. Uma política legítima de independência, paz, distensão e desarmamento pode e deve liberar recursos adicionais, que podem ser destinados a fins pacíficos, e em particular à aceleração do desenvolvimento social e econômico, do qual os cuidados primários de saúde, como parte essencial, devem receber sua parcela apropriada.

A Conferência Internacional sobre Cuidados Primários de Saúde concita à ação internacional e nacional urgente e eficaz, para que os cuidados primários de saúde sejam desenvolvidos e aplicados em todo o mundo, e particularmente nos países em desenvolvimento, num espírito de cooperação técnica e em consonância com a nova ordem econômica internacional. Exorta os governos, a OMS e o UNICEF, assim como outras organizações internacionais bem como entidades multifacetadas e bilaterais, organizações não governamentais, agências financeiras, todos os que trabalham no campo da saúde e toda comunidade mundial a apoiar um compromisso nacional e internacional para com os cuidados primários de saúde e a canalizar maior volume de apoio técnico e financeiro para esse fim, particularmente nos países em desenvolvimento. A conferência concita todos eles a colaborar para que os cuidados primários de saúde sejam introduzidos, desenvolvidas e mantidos, de acordo com a letra e espírito desta declaração.

GUIA ALIMENTAR PARA CRIANÇAS MENORES DE 2 ANOS

Guia alimentar para crianças menores de 2 anos

ATENÇÃO: A versão em PDF não contem erros ortográficos e possui uma experiencia de leitura melhor do que a versão web que foi gerada automaticamente.
Para acessar a versão PDF, CLIQUE AQUI


Apresentação
A alimentação e nutrição adequadas são requisitos
essenciais para o crescimento e desenvolvimento de todas as
crianças brasileiras. Mais do que isso, são direitos humanos
fundamentais, pois representam a base da própria vida.
Esta publicação é mais uma contribuição do Ministério
da Saúde para a materialização desse direito. Destina-se à
capacitação técnica dos diversos profissionais que atuam no
campo da alimentação infantil, principalmente os profissionais
nutricionistas e as Equipes de Saúde da Família.
O conteúdo deste Guia é bem abrangente. Parte de uma
compilação das evidências científicas mais atualizadas sobre a
alimentação das crianças pequenas e apresenta um diagnóstico
da situação alimentar e nutricional dos menores de dois anos. O
texto inclui percepções, práticas e tabus alimentares das
diferentes regiões do país e proporciona orientações e
recomendações para a melhoria do quadro apresentado. Estas
são apropriadas para a riqueza e a diversidade da nossa cultura
alimentar.
Para o levantamento das informações regionais e
elaboração das recomendações, contamos com a colaboração
de pesquisadores, de grupos acadêmicos e dos técnicos das
Secretarias Estaduais de Saúde de todos os estados da
federação e, ainda, com o apoio inestimável da Organização
Pan-Americana da Saúde.
Agradeço a todos que participaram deste processo.
José Serra
Ministro da Saúde
8
AGRADECIMENTOS ESPECIAIS 




 pelo apoio técnico e
coordenação das primeiras etapas deste trabalho.
9
Resumo
Este Manual contém os dez passos recomendados pelo Ministério da
Saúde e Organização Pan-Americana da Saúde / Organização Mundial da Saúde
(OPAS / OMS) para melhorar a alimentação infantil das crianças menores de dois
anos no Brasil.
As recomendações foram elaboradas com a participação de profissionais
de saúde de todo o País que lidam com nutrição de crianças, em serviços de saúde,
em ensino e em pesquisa, a partir de um diagnóstico baseado em dados secundários
compilados e complementado com resultado de pesquisa qualitativa específica por
macrorregião.
Este Guia, portanto, apresenta um quadro da atual situação de nutrição e
alimentação de crianças menores de dois anos no País, ao qual são aplicados
conhecimentos científicos atualizados sobre o tema, de forma a abranger os
problemas identificados como sendo comuns a todas as regiões.
Os dados analisados indicam que, apesar da melhoria do estado nutricional
das crianças atingida nos últimos anos, a desnutrição infantil continua a ser um
problema de saúde pública nesta faixa de idade, no qual a alimentação tem um papel
relevante. A prevalência do aleitamento materno é baixa, sua duração é curta e o
aleitamento materno exclusivo até o sexto mês de vida é raro. Alimentos
complementares são precocemente introduzidos para uma grande maioria de
crianças e são freqüentemente deficientes em conteúdo energético e de nutrientes.
Em muitas famílias, esses alimentos são preparados em condições
desfavoráveis de higiene, às vezes estocados à temperatura ambiente por tempo
prolongado, e quase universalmente são oferecidos, principalmente no primeiro ano
de vida por mamadeira. Alimentos regionais de alto valor nutritivo, disponíveis e
utilizados na alimentação da família, não são dados às crianças nos primeiros anos
de vida em decorrência de crenças e tabus (do tipo: alimentos reimosos, frios,
quentes, fortes / fracos, permitidos / proibidos em uma dada etapa de desenvolvimento
da criança). Algumas estratégias adotadas para fazer com que a criança coma
mais são inadequadas, como as ameaças, as recompensas ou os castigos. Outras
crianças são deixadas a se alimentarem sozinhas. A alimentação da criança doente
também é muitas vezes inadequada, quer seja por suspensão ou restrição de
determinados alimentos por algum período, pela administração de dietas de baixo
valor calórico e nutritivo ou pela falta de estímulo à criança doente que se encontra
muitas vezes sem apetite. Observa-se também a pequena oferta de frutas, verduras,
vegetais folhosos às crianças nesta faixa etária, muito embora haja grande variedade
desses alimentos ricos em minerais e vitaminas.
A proposta contida neste Guia Alimentar traz orientações de como
proceder para ultrapassar estes problemas. Com vistas a prevenção e redução dos
riscos e problemas detectados e à promoção de uma dieta saudável, foi elaborado
10
um conjunto de recomendações apresentadas em     

!" , gráfico ilustrativo em forma de #



 para os grupos de idade de 6 a 11 meses e 12 a 23 meses.
O Guia pode servir de material de consulta para um grande
número de profissionais de diversas instituições como profissionais de
saúde e nutrição dos serviços de saúde e de educação, seus gestores,
professores da rede de ensino e de universidades, planejadores de saúde e
agroindústria e demais pessoas interessadas.
Os   
!" são:
PASSO 1 – Dar somente leite materno até os seis meses, sem oferecer água, chás
ou qualquer outro alimento.
PASSO 2 – A partir dos seis meses, oferecer de forma lenta e gradual outros
alimentos, mantendo o leite materno até os dois anos de idade ou mais.
PASSO 3 – A partir dos seis meses, dar alimentos complementares ( 

 &     '
 $  ) três vezes ao dia se a criança
receber leite materno e cinco vezes ao dia se estiver desmamada.
PASSO 4 – A alimentação complementar deve ser oferecida sem rigidez de
horários, respeitando-se sempre a vontade da criança.
PASSO 5 – A alimentação complementar deve ser espessa desde o início e
oferecida de colher; começar com consistência pastosa (papas /
purês), e gradativamente aumentar a sua consistência até chegar à
alimentação da família.
PASSO 6 – Oferecer à criança diferentes alimentos ao dia. Uma alimentação
variada é uma alimentação colorida.
PASSO 7 – Estimular o consumo diário de frutas, verduras e legumes nas
refeições.
PASSO 8 – Evitar açúcar, café, enlatados, frituras, refrigerantes, balas,
salgadinhos e outras guloseimas nos primeiros anos de vida. Usar sal
com moderação.
PASSO 9 – Cuidar da higiene no preparo e manuseio dos alimentos; garantir o
seu armazenamento e conservação adequados.
PASSO 10 – Estimular a criança doente e convalescente a se alimentar,
oferecendo sua alimentação habitual e seus alimentos preferidos,
respeitando a sua aceitação.
( ) "  : Práticas de alimentação infantil, nutrição infantil;
guias alimentares, Alimentação Complementar, Guia Alimentar Infantil, Pirâmide
Alimentar Infantil.
11
1 Introdução
O Guia Alimentar para Crianças Menores de Dois Anos é uma
iniciativa do Ministério da Saúde ( *


+
, - .


/
) e do Programa de Promoção e Proteção à Saúde da Organização
Pan-Americana da Saúde (OPAS / Brasil).
Muito embora os últimos estudos nacionais apontem uma tendência
à redução na prevalência da desnutrição energético-proteica (DEP) no País,
seus resultados indicam que a desnutrição vem se concentrando entre as
crianças de 6 a 18 meses de idade, evidenciando a importância da
alimentação para saúde e para o estado nutricional dessas crianças.
Este Guia foi elaborado à luz dos conhecimentos científicos
atualizados sobre alimentação da criança pequena (Organização PanAmericana
da Saúde / OPAS, 1997) com base no conceito de que Guia
Alimentar é “o instrumento educativo que adapta os conhecimentos
científicos sobre requerimentos nutricionais e composição de alimentos em
mensagens práticas que facilitam a diferentes pessoas a seleção e o
consumo de alimentos saudáveis” (Penã e Molina, 1998).
Para que se pudesse elaborar recomendações específicas para
alimentação saudável da criança menor de dois anos, sentiu-se a
necessidade de realização de um diagnóstico sobre a situação nutricional e
alimentar, das práticas alimentares, percepções, crenças e tabus
relacionados à alimentação da criança pequena.
Com vistas a esse conhecimento, foi realizado um amplo
levantamento de dados existentes no País e complementados com a
realização de estudos qualitativos, garantindo-se assim a identificação dos
problemas existentes e, dentre eles, aqueles prioritários para intervenção.
Como resultado do trabalho, foram elaboradas recomendações para
uma alimentação saudável expressas em :   

!" 0
 /   
, gráfico ilustrativo em forma de #
 e sugestões de
dietas para os grupos de idades de seis a onze meses e doze a vinte e três
meses.
 Espera-se que a aplicação das recomendações contidas neste Manual
contribua para a melhoria da alimentação infantil nos seguintes níveis:
• *" " obtendo uma dieta saudável e culturalmente
aceitável, com as menores modificações possíveis da
alimentação habitual; corrigindo os hábitos alimentares
12
indesejáveis; resgatando e reforçando práticas desejáveis
para a manutenção da saúde; orientando o consumidor com
relação à escolha de uma dieta saudável com os recursos
econômicos disponíveis e alimentos produzidos localmente,
levando em conta também a variação sazonal dos mesmos;
• *" 

  subsidiando o planejamento de programas
sociais e de alimentação e nutrição; subsidiando os
profissionais de saúde no repasse de mensagens adequadas
sobre alimentação e nutrição; fornecendo informações básicas
para inclusão nos currículos de escolas de todos os níveis;
servindo de base para a formação e capacitação em nutrição
de profissionais de diversas áreas em diferentes níveis;
• *" .
$
*

" (
0 subsidiando o aprimoramento da legislação específica
de rotulagem geral nutricional e das alegações saudáveis de
alimentos; alertando sobre a importância da correta rotulagem
nutricional dos produtos da indústria alimentícia; incentivando
a indústria na produção de alimentos nutricionalmente
adequados às necessidades das crianças menores de dois anos;
promovendo a produção e a preparação de alimentos saudáveis
em locais de alimentação coletiva (creches, pré-escolas,
restaurantes e lanchonetes).
2 Metodologia
O processo de elaboração deste documento foi bastante
participativo e envolveu todos os estados da federação e várias instituições,
sendo desenvolvido segundo os passos descritos a seguir:
Inicialmente realizou-se uma primeira reunião nacional em Pelotas
Rio Grande do Sul, financiada pelo Programa de Nutrição Humana da OPS
(HPP / HPN) em Washington, na qual estiveram presentes o diretor e
técnicos do Departamento de Epidemiologia da Universidade Federal de
Pelotas, Dr Manuel Peña do Programa de Nutrição Humana do escritório
central da OPS, consultor nacional de nutrição do escritório da OPS / Brasil,
Ministério da Saúde, coordenadores de nutrição das macrorregiões e outros
convidados. Nessa reunião foram apresentados o conceito de Guia
Alimentar e o estágio de desenvolvimento desta proposta nos outros países
das Américas e Caribe. Foram distribuídos, lidos e discutidos materiais
sobre o tema produzidos pela OPAS, INCAP – Instituto de Nutrição Centro
13
América e Panamá – e outras instituições. Também foram feitas apresentações
sobre alguns aspectos da alimentação da criança pequena. Houve
consenso nessa reunião que o Guia Alimentar a ser elaborado teria como
grupo alvo as crianças pequenas, menores de dois anos, que a coordenação
técnica nacional dos trabalhos seria responsabilidade dos Drs. César Victora e
Fernando Barros, que os Centros Colaboradores em Alimetação e Nutrição de
cada macrorregião coordenariam os trabalhos dos seus estados e que as áreas
técnicas de nutrição e de saúde materno-infantil das secretarias estaduais de
saúde de cada unidade federada buscaria articulação com as demais
instituições dentro de seus estados (incluindo as universidades) para coletar o
maior número possível de informações.
Na região Nordeste, posteriormente, em virtude da Coordenação de
um dos dois Centros Colaboradores em Alimentação e Nutrição dessa região
(centralizado em PE) estar envolvido com a pesquisa de “Situação de Saúde e
Nutrição do Estado de Pernambuco”, o estado do Ceará, sob a coordenação da
Dra. Cristina Monte ficou responsável pela coordenação dos trabalhos de
levantamento dos dados, da realização do seminário da região Nordeste e da
pesquisa qualitativa nessa região, passando, portanto, a participar deste
trabalho junto com as coordenações de todas as macrorregiões.
O então Instituto Nacional de Alimentação e Nutrição (INAN / MS)
ficou responsável pela coordenação e financiamento dos trabalhos com o
apoio técnico e financeiro da Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS /
representação do Brasil).
Foram elaboradas uma agenda para o desenvolvimento dos trabalhos
e uma lista com os principais indicadores para nortear e uniformizar o
levantamento da coleta de dados existentes (publicações, teses, relatórios de
instituições, etc) para se fazer um diagnóstico da situação alimentar e
nutricional das crianças brasileiras menores de 2 anos.
Enquanto era realizado o levantamento dos dados para o diagnóstico,
a OPAS / Brasil apoiou, para subsidiar o trabalho de elaboração do Guia, a
presença de um consultor para realizar levantamento atualizado das bases
técnico-científicas da alimentação da criança, tendo em vista os recentes
avanços nesta área discutidos em reunião realizada pela OMS em Montpellier,
na França, em 1995. Este trabalho foi realizado pela Dra. Elsa Giugliani e
publicado com o título de 
   /
   1     - (
*'   (Organização Pan-Americana da
Saúde, 1997).
Em cada macrorregião do país foram realizadas reuniões para
análise, discussão, avaliação dos dados levantados e elaboração de um
relatório final, sintetizando os resultados. Para duas regiões, Centro-Oeste e
Nordeste, esses relatórios tornaram-se publicações oficiais (Monego et al
1998a e Monte e Sá, 1998).
14
Após as reuniões macrorregionais percebeu-se a necessidade de se
realizar estudos qualitativos para um melhor conhecimento das percepções,
crenças e tabus por parte das mães sobre a alimentação da criança pequena,
frente a escassez de dados sobre o tema.
Para padronizar um estudo deste tipo, os Drs. César Victora
(UFPel) e Ceres Victora (UFRGS) desenvolveram um protocolo de
pesquisa para ser realizado em uma “unidade sociocultural” em cada
macrorregião e deram também apoio técnico e de capacitação de recursos
humanos onde julgou-se necessário. Esse estudo foi financiado pelo
Ministério da Saúde.
A consolidacão dos dados e redação final do estudo foi coordenado
pela Dra. Ceres Victora. Este conteúdo foi incorporado ao item
“Diagnóstico da Situação Alimentar e Nutricional”, descrito neste
documento, e está referido como “Brasil. Ministério da Saúde. Estudo
qualitativo nacional sobre práticas alimentares, 1998”.
Posteriormente, com a extinção do INAN e a criação da Área
Técnica de Alimentação e Nutrição, da Secretária de Políticas de Saúde, no
Ministério da Saúde, esta assumiu a coordenação dos trabalhos com o apoio
técnico da OPAS / Brasil.
 Foi realizada, em Brasília, uma segunda reunião nacional com os
objetivos de avaliar o andamento dos trabalhos incluindo a análise
preliminar do estudo qualitativo e de analisar, propor, com base no
diagnóstico levantado, as recomendações para o Guia e propor os diversos
capítulos que deveriam compor o documento do Guia Alimentar.
A OPAS / Brasil apoiou as contratações da Dra. Elsa Giugliani
(UFRGS) para elaborar a redação preliminar do Guia Alimentar e da Dra.
Sônia Tucunduva Philippi (NUPENS / FSP / USP) para elaborar e redigir a
proposta da Pirâmide Alimentar, sugestões de dietas e determinação de
porções caseiras de alimentos com valores de ferro, cálcio e vitamina A.
Esta versão foi distribuída às Coordenações de Nutrição de todas as
macrorregiões para conhecimento, sugestões e posterior incorporação ao
presente documento.
Finalmente, foi realizada a terceira reunião nacional para discussão
da proposta do documento e apresentação de novas sugestões que foram,
posteriormente, incorporadas a este documento. Destaca-se que durante o
processo de elaboração do Guia Alimentar, os autores contaram com o
apoio de &       que, além do trabalho relativo à coleta e
levantamento dos dados em seus respectivos estados e / ou macrorregiões,
contribuiram para a elaboração deste documento, em todas as suas etapas.
15
3 Bases Científicas Atuais da Alimentação da Criança Menor de
Dois Anos
As bases científicas aqui descritas constituem um sumário de uma
ampla revisão da literatura internacional, baseada no documento publicado
pela OPAS / Brasil, em 1997, fundamentado nos anais da reunião OMS /
UNICEF sobre alimentação complementar realizada em Montpellier, na
França, em dezembro de 1995, e publicado em 1998 (World Health
Organization, 1998a).
Avanços recentes no conhecimento sobre a dieta ideal para
crianças menores de dois anos tornaram obsoletas muitas recomendações
que, ainda hoje, constam de nossa prática pediátrica, ou mesmo de livros de
texto de pediatria. Pesquisas realizadas nos últimos dez anos fundamentam
a importância do aleitamento materno exclusivo e em livre demanda nos
primeiros seis meses de vida, a falta da necessidade de dar líquidos como
água, chás, ou sucos para crianças pequenas (e os riscos associados a essas
práticas) e a importância da alimentação complementar oportuna e
adequada quanto à freqüência, consistência, densidade energética e
conteúdo de micronutrientes, como o Ferro e a Vitamina A.
! "
# $

!
 2 
3 '
, segundo definição de
especialistas reunidos em Montpelier, na França, (World Health
Organization, 1998a) são aquelas que:
1. Fornecem uma quantidade de alimentos adequada para suprir os
requerimentos nutricionais;
2. Protegem as vias aéreas da criança contra aspiração de substâncias
estranhas;
3. Não excedem a capacidade funcional do trato gastrintestinal e dos
rins da criança.
 $ " % % ! "

% %


% %
$ " %
16
& #
4 5 6 ' % 
 Este documento adota as mesmas categorias de aleitamento
materno sugeridas pela OMS, assim definidas (Organización Pan-americana
de la Salud / Organización Mundial de la Salud, 1991):



 " – quando a criança recebe somente
leite materno, diretamente da mama ou extraído, e nenhum outro
líquido ou sólido, com exceção de gotas ou xaropes de vitaminas,
minerais e / ou medicamentos.




– quando o lactente recebe,
além do leite materno, água ou bebidas à base de água, como
sucos de frutas e chás.



– quando a criança recebe leite materno,
diretamente do seio ou extraído, independente de estar recebendo
qualquer alimento ou líquido, incluindo leite não-humano.
4 5 5 3
#

/

 São inúmeras as vantagens da amamentação, especialmente nos
primeiros meses de vida. Em primeiro lugar, ela garante, em muitos casos, a
sobrevivência das crianças, e, particularmente, daquelas em condições
desfavoráveis e / ou que nascem com baixo peso. Quanto mais a criança
mamar no peito, mais protegida estará (Goldberg et al., 1984. Habicht et al.,
1986. Victora et al., 1987). Estudo realizado em Porto Alegre e Pelotas, no
Rio Grande do Sul, mostrou que as crianças menores de um ano não
amamentadas tiveram um risco quatorze vezes maior de morrer por diarréia
e quase quatro vezes maior de morrer por doença respiratória, quando
comparadas com crianças da mesma idade alimentadas exclusivamente ao
seio (Victora et al., 1987). Mesmo as crianças que recebiam, junto com o
leite materno, outro tipo de leite, estavam mais protegidas quanto ao risco
de morrer do que as não amamentadas. Essas crianças tiveram um risco
quatro vezes maior de morrer por diarréia e quase o dobro de morrer por
doença respiratória, em relação às crianças exclusivamente amamentadas.
A proteção do leite materno contra mortes por diarréia foi máxima nos dois
primeiros meses de vida (Victora et al., 1987).
 Uma meta análise recente baseada em seis estudos (Brasil, Gâmbia,
Gana, Paquistão, Filipinas e Senegal) reviu o risco de morte por doenças
17
infecciosas entre as crianças menores de dois anos não amamentadas. O
estudo mostrou que as crianças menores de dois meses de idade não
amamentadas apresentaram um risco seis vezes maior de morrer por
infecção. A proteção diminuiu rapidamente com a idade – os riscos
variando de 1,4 a 4,1 em crianças entre dois e doze meses, e de 1,6 a 2,1 no
segundo ano de vida – provavelmente devido à redução da ingestão de leite
materno em crianças maiores, substituído pelos alimentos complementares.
A proteção contra mortes por diarréia foi muito maior que a proteção contra
mortes por doenças respiratórias nos primeiros seis meses de vida.
Entretanto, a proteção contra essas duas doenças foi semelhante a partir dos
seis meses e se manteve até o final do segundo ano de vida (World Health
Organization, 2000a).
 O efeito protetor do leite materno tem início logo após o
nascimento. A mortalidade por enterocolite necrotizante, por exemplo, é
onze vezes menor em recém-nascidos pré-termo recebendo leite materno
exclusivo e 3,5 vezes menor naqueles com alimentação mista, quando
comparados com recém-nascidos recebendo fórmulas lácteas (Lucas e Cole,
1990).
 O leite humano, em virtude das suas propriedades antiinfecciosas,
protege as crianças contra diferentes infecções desde os primeiros dias de
vida. A incidência de infecções neonatais, por exemplo, foi reduzida em
maternidades de países em desenvolvimento que passaram a promover o
aleitamento materno (Clavano, 1982; Mata et al., 1983; Pichaipat et al.,
1993; Saadeh et al., 1993).
 Com relação às infecções gastrointestinais, há vários estudos que
comprovam a proteção do leite materno, especialmente em populações
menos privilegiadas. Em 83% de 35 estudos realizados em quatorze países
houve proteção do aleitamento materno exclusivo contra diarréia (Feachen e
Koblinski,1984). Em Lima, Peru, foi estimado que, numa população de
baixo nível socioeconômico, o aleitamento materno exclusivo até os seis
meses de vida reduziria a incidência de diarréia em um terço e a prevalência
em 50% nessa faixa etária (Brown et al., 1989). Há evidências de que o leite
humano, além de diminuir o número de episódios de diarréia, encurta o
período da doença quando ela ocorre (Brown et al., 1989) e reduz o risco
de desidratação (Victora et al., 1992).
 O leite materno protege a criança contra infecções respiratórias
(Cunningham, 1979; Chandra, 1979; Brown et al., 1989; Fonseca et al.,
1996; Howie et al., 1990; Victora et al., 1994) e parece diminuir a gravidade
dos episódios das mesmas (Watkins et al., 1979; Pullan et al., 1980; Frank
et al., 1982; Forman et al., 1984; Chen et al., 1988, Wright et al., 1989). Em
Pelotas / RS, a ocorrência de internações hospitalares por pneumonia no
18
primeiro ano de vida foi dezessete vezes maior para as crianças não
amamentadas, quando comparadas com crianças que recebiam como única
alimentação o leite materno. Nos primeiros três meses, esse risco chegou a
ser 61 vezes maior para as crianças não amamentadas (Cesar et al., 1999).
 O aleitamento materno também protege contra otite média aguda
(Cunningham, 1979; Chandra, 1979; Saarinen, 1982). Além de um menor
risco para contrair esta doença, as crianças amamentadas apresentam uma
menor duração da otite média secretória (Teele et al., 1989).
 Outras infecções, além das já citadas, também estão associadas
com as práticas alimentares de crianças menores de um ano. As crianças
não amamentadas mostraram um risco 2,5 vezes maior de morrer, no
primeiro ano de vida, por infecção que não a diarréia ou doença respiratória,
quando comparadas com as amamentadas exclusivamente (Victora et al.,
1987). Crianças menores de três meses alimentadas com leite não humano
mostraram um risco maior de hospitalização por infecção bacteriana,
quando comparadas com crianças amamentadas (Fallot et al., 1980;
Leventhal et al., 1986).
Além da presença dos fatores de proteção contra infecções no leite
materno, a amamentação evita os riscos de contaminação no preparo de
alimentos lácteos e de diluições inadequadas – leites muito diluídos ou
concentrados –, que interferem no crescimento das crianças (refletido no
ganho de peso insuficiente ou de sobrepeso, respectivamente).
Outra importante vantagem do aleitamento materno é o custo. A
amamentação é uma fonte de economia para a família, especialmente nos
países em desenvolvimento, onde grande parte da população pertence aos
níveis socioeconômicos mais baixos.
Os custos para alimentar artificialmente uma criança durante os
seis primeiros meses de vida foram calculados para o Brasil, no ano de 1997
(King, 1998), cujo valor do real em relação ao dólar na época era de US$
1,00 = R$ 1,09.
O custo do aleitamento artificial nos seis primeiro meses, utilizando
leite fresco, foi de R$ 91,80, com uma média de R$ 15,30 por mês. Esse valor
passaria para R$ 108,00 (18,00/mês) e R$ 217,00 (36,20/mês) quando
oferecidos à criança leite em pó integral e modificado, respectivamente.
Ao considerar que o salário mínimo no Brasil, em Agosto de 1997,
era de R$ 120,00 por mês (US$ 110,09), e também destacando que muitos
trabalhadores percebem menos do que este valor (trabalhadores de zonas
rurais, trabalhadores menores de 18 anos e empregadas domésticas),
observa-se a dificuldade da realização de tal prática alimentar pela família
de baixa renda.
19
A alimentação artifical consome grande parte da renda familiar,
sendo que tais recursos poderiam ser utilizados para comprar outros alimentos
e suprir as demais necessidades da família. Alimentar uma criança, nos seis
primeiros meses de vida, com leite artificial consome cerca de 13% do
salário-mínimo e quase 1/3, se o leite for do tipo modificado (King, 1998).
 Existem muitas outras vantagens da amamentação, tanto para a
mãe quanto para a criança, entre as quais uma possível proteção contra a
síndrome da morte súbita, o diabete mélito insulino-dependente, a doença
de Crohn, a colite ulcerativa, o linfoma, as doenças alérgicas, o câncer de
mama e o de ovário na mulher que amamenta, além de otimizar o
desenvolvimento neurológico da criança e promover o vínculo afetivo entre
mãe e filho (American Academy of Pediatrics, 1997).

%

' (
" ) "

$


*
% '!'
' (


" ) "
 + ,'
$ *
%


%
% "
% $

4 5 4 3
#

/
87   "
O leite materno é fundamental para a saúde das crianças nos seis
primeiros meses de vida, por ser um alimento completo, fornecendo
inclusive água, com fatores de proteção contra infecções comuns da
infância, isento de contaminação e perfeitamente adaptado ao metabolismo
da criança. Além do mais, o ato de amamentar é importante para as relações
afetivas entre mãe e filho.
Já foi demonstrado que a complementação do leite materno com
água ou chás nos primeiros seis meses de vida é desnecessária, inclusive em
dias secos e quentes (Goldberg e Adams, 1983; Brown et al., 1986; Almroth e
Bidinger, 1990; Sachdev et al., 1991; Ashraf et al., 1993). Recém-nascidos
normais nascem suficientemente hidratados para não necessitar de líquidos,
além do leite materno, apesar da pouca ingestão de colostro nos dois ou três
primeiros dias de vida (World Health Organization / UNICEF, 1989).
A amamentação exclusiva tem sido recomendada por oferecer
maior proteção contra infecções (Cunningham, 1979; Victora et al., 1987;
Brown et al., 1989; Lucas e Coli, 1990). O efeito protetor do leite materno
contra diarréias, como foi citado anteriormente, pode diminuir consideravelmente
quando a criança recebe, além do leite da mãe, qualquer outro
alimento, incluindo água ou chá (Brown et al., 1989; Victora et al., 1989,
20
Popkin et al., 1990). Portanto, o aleitamento materno exclusivo – sem
complementação com água ou chás – deve ser enfatizado nos primeiros
meses de vida, considerando, entre outros fatores, que uma parcela
significativa da população brasileira vive em condições precárias e a
diarréia é ainda importante causa de mortalidade infantil.
Estudo recente levantou a possibilidade de o aleitamento materno
exclusivo proteger as crianças amamentadas contra a transmissão vertical
do HIV (Coutsoudis et al., 1999). Nesse estudo, as crianças filhas de mães
HIV positivas que foram exclusivamente amamentadas tiveram uma chance
menor de se infectarem com o vírus aos três meses (14,6%), quando
comparadas com as crianças parcialmente amamentadas (24,1%). Os
autores sugerem que a alimentação artificial pode lesionar a mucosa do trato
gastrintestinal, por infecção ou reação alérgica, o que facilitaria a
penetração do vírus. Se esses achados forem confirmados, o valor do



 " será ainda maior, especialmente nos países
em desenvolvimento com altas taxas de infecção pelo HIV. Os filhos de
mães HIV positivas poderão usufruir dos benefícios da amamentação
exclusiva sem aumentar os riscos de adquirir a infecção pelo HIV.
Sob o ponto de vista nutricional, a complementação precoce é
desvantajosa para a nutrição da criança, além de reduzir a duração do
aleitamento materno (Popkin et al., 1983; Loughlin et al., 1985; Kurinij et
al., 1988; Winikoff et al., 1989, Zeitlin et al., 1995) e prejudicar a absorção
de nutrientes importantes existentes no leite materno, como o ferro e o zinco
(Saarinen e Siimes, 1979; Oski e Landaw, 1980; Bell et al., 1987). A
complementação com outros alimentos e líquidos não nutritivos diminui o
volume total do leite materno ingerido, independente do número de
mamadas (Sachdev et al., 1991; Drewett et al., 1993). Como os alimentos
oferecidos às crianças pequenas, nos primeiros anos de vida, não são
nutricionalmente tão adequados quanto o leite materno, outro fator que deve
ser considerado na amamentação não exclusiva é o uso de mamadeiras para
ofertar líquidos à criança. Essa prática pode ser prejudicial, uma vez que a
mamadeira é uma importante fonte de contaminação, além de reduzir o
tempo de sucção das mamas, interferindo na amamentação sob livre
demanda, alterar a dinâmica oral e retardar o estabelecimento da lactação
(Hollen, 1976; Monte et al., 1997; World Health Organization 1998b). A
técnica de sucção da mama e da mamadeira / chupeta são distintas (Neifert
et al., 1995). Os movimentos da boca e da língua necessários para a sucção
da mama são diferentes daqueles utilizados para sugar a mamadeira,
confundindo o bebê. De fato, recém-nascidos, expostos à mamadeira,
podem apresentar dificuldade em sugar o peito (Newman, 1990; 1993).
Alguns bebês amamentados, após exposição à mamadeira, choram, ficam
21
inquietos, pegam e largam o peito por dificuldades na sucção, o que pode
diminuir a autoconfiança de suas mães, por acreditarem que os bebês não
gostam de seu leite, que rejeitam o peito, entre outros. Vários estudos
relatam associação entre o uso da mamadeira e desmame precoce (World
Health Organization, 1998b).
Outro risco conhecido da alimentação artificial é a diluição inadequada
do leite, muitas vezes por falta de recursos das mães, na tentativa de fazer
com que o leite dure mais. Fómulas / leites fluidos muito diluídos ou muito
concentrados são prejudiciais para a criança por influir no ganho de peso
para menos ou para mais, respectivamente.
A amamentação exclusiva é importante também na diminuição da
fertilidade após o parto. Sabe-se que a ausência de menstruação devido à
lactação depende da freqüência e da duração das mamadas (McNeilly et al.,
1985). Em comunidades onde as mulheres amamentam por menos tempo e
começam a complementar a dieta da criança mais cedo, o período em que a
mulher fica sem menstruar depois do parto é menor (Howie e McNeilly,
1982; Vitzthum, 1989; Gray et al., 1990).
Existe consenso de que a mulher que amamenta 7   "
em
" , até os seis meses após o parto e cuja 


)
apresenta proteção contra nova gravidez (Family Health
International, 1988). O espaçamento entre os nascimentos conferido pelo
aleitamento materno é importante para a saúde da criança, especialmente nas
populações menos privilegiadas (Palloni e Millman, 1986; Tu, 1989). A
mortalidade em crianças que nasceram até dois anos após o nascimento de um
irmão ou cujas mães engravidaram antes que completassem dois anos, em 39
países em desenvolvimento, é consideravelmente maior do que a encontrada
entre as crianças que têm uma diferença de dois ou mais anos com o irmão
mais próximo (Huttly et al., 1992)
-  )! ,'
$ *
' (

+"
'
%


' " $ *


' (
 % " "



.$
" !( ")!


/ ") %

4 5 9

/
87   "
 A OMS recomendava o aleitamento materno exclusivo nos primeiros
quatro a seis meses de vida (World Health Organization, 1995a). No entanto,
essa não é uma questão fechada e há quem defenda amamentação exclusiva
22
além desse período (Borresen, 1995). No Brasil, o Ministério da Saúde
recomenda o aleitamento materno exclusivo nos primeiros seis meses de vida.
 Não há evidências de que exista alguma vantagem na introdução
precoce (antes dos quatro meses) de outros alimentos que não o leite
humano na dieta da criança. Por outro lado, os relatos de que essa prática
possa ser prejudicial são abundantes.
 O sistema digestivo e o rim da criança pequena são imaturos, o que
limita a sua habilidade em manejar alguns componentes de alimentos
diferentes do leite humano. Devido à alta permeabilidade do tubo digestivo,
a criança pequena corre o risco de apresentar reações de hipersensibilidade
a proteínas estranhas à espécie humana (Hendricks e Badruddin, 1992). O
rim imaturo, por sua vez, não tem a necessária capacidade de concentrar a
urina para eliminar altas concentrações de solutos provenientes de alguns
alimentos. Aos quatro / seis meses a criança encontra-se num estágio de
maturidade fisiológica que a torna capaz de lidar com alimentos diferentes
do leite materno.
Como já foi discutido anteriormente, a proteção do leite materno
contra doenças é mais evidente nos primeiros seis meses de vida (Frank et
al., 1982; Forman et al., 1984; Victora et al., 1987; Brown et al., 1989;
Wright et al., 1989), embora ela possa perdurar além desse período
(Fergusson et al., 1981; Lepage et al., 1981; Chen et al., 1988; Howie et al.,
1990). A introdução de qualquer outro alimento nesse período pode reduzir
essa proteção, principalmente em países pobres, onde a contaminação da
água e dos alimentos é comum (Feachem e Koblinsky, 1984; Habicht et al.,
1986; Victora et al., 1987; De Zoysa et al., 1991).
Durante o processo de impressão deste Guia Alimentar, ocorreu a
54.ª Assembléia Mundial da Saúde em maio de 2001, quando a OMS
divulga a sua resolução WHA 54.2, que em seu parágrafo 2 (4) exorta todos
os seus Estados Membros: “a que fortaleçam as atividades e elaborem
novos critérios para proteger, promover e apoiar o aleitamento materno
exclusivo durante seis meses, como recomendação de saúde pública
mundial, tendo em conta as conclusões da reunião consultiva de
especialistas da OMS sobre a duração ótima do Aleitamento Materno
exclusivo e, a que proporcionem alimentos complementares inóquos e
apropriados, junto com a continuação da amamentação até os dois anos de
idade ou mais, fanzendo ênfases nos canais de divulgação social desses
conceitos a fim de induzir às comunidades a desenvolver essas práticas
(WHO 2001). Portanto a recomendação anterior da OMS sobre a duração
do aleitamento materno exclusivo de quatro a seis meses, fica substituída
pela recomendação acima, ou seja de duração do aleitamento materno
exclusivo nos primeiros seis meses de vida.
23
 +"
' " %

0 , "

, %, " 0




4 5 :

/

 O período natural de amamentação (sem a influência da cultura),
segundo diversas teorias, seria de 2,5 a sete anos. Estudos etnográficos
sugerem que, antes do uso disseminado de leites não humanos para
crianças, elas tradicionalmente eram amamentadas por três a quatro anos,
época em que as crianças usualmente deixam de amamentar quando lhes é
permitido alimentar-se de acordo com a sua vontade (Dettwyler, 1995). A
OMS recomenda que a amamentação seja praticada até os dois anos ou mais
(World Health Organization, 1995a).
 O leite materno pode ser uma importante fonte de nutrientes após o
primeiro ano de vida da criança. Em algumas populações, ele contribui com
um terço a dois terços da energia ingerida no final do primeiro ano
(Prentice, 1991; Heinig et al., 1993) e continua sendo uma importante fonte
de gordura, vitamina A, cálcio e riboflavina no segundo ano de vida
(Prentice e Paul, 1990). Se uma criança amamentada não estiver crescendo
adequadamente no segundo ano de vida, os esforços devem concentrar-se
na melhoria da qualidade nutricional e quantidade dos alimentos
complementares e não na interrupção da amamentação (Bentley et al.,
1997). Essa sugestão é reforçada com o estudo feito em Bangladesh onde
as crianças desnutridas não amamentadas além do primeiro ano tiveram um
risco seis vezes maior de morrer, quando comparadas com as amamentadas
(Briend e Bari, 1989).
Portanto, até que surjam argumentos contrários à recomendação da
OMS quanto à duração do aleitamento materno, continua prevalecendo a
recomendação de que as crianças sejam amamentadas preferencialmente por
dois anos ou mais. O Ministério da Saúde endossa essa recomendação.
 1 %
 Alimentos complementares são quaisquer alimentos que não o leite
humano oferecidos à criança amamentada.

 ,
antigamente chamados de alimentos de desmame, se referem aos


 especialmente preparados para crianças pequenas, até que
24
elas passem a receber os alimentos consumidos pela família. O termo
“alimentos de desmame” deve ser evitado, pois pode dar a falsa impressão
de que eles são usados para provocar o desmame e não para complementar
o leite materno.
4 4 6 ; 3
A OMS recomenda que os alimentos complementares sejam
oferecidos a partir dos seis meses de idade. Entretanto, a tendência atual,
endossada pelo Ministério da Saúde, é a de recomendar a introdução de
alimentos complementares aos seis meses de vida da criança (Brasil,
1997a). Algumas vezes, porém, os trabalhadores de saúde vêem-se
confrontados com o chamado “dilema do desmame”. Se por um lado, a
introdução de alimentos complementares pode parecer interessante para a
criança exclusivamente amamentada ao seio e que apresente uma
desaceleração do ganho de peso, por outro lado, essa introdução, com
freqüência, representa um maior risco de infecções e, em situações de
pobreza extrema, até mesmo um maior risco de morrer (Rowland et al.,
1978). Consenso existe, entretanto, de que a introdução de alimentos
complementares " 
   2
 
, uma vez que os malefícios da introdução ultrapassam, em muito,
qualquer benefício em potencial.
Ao se avaliar o crescimento de crianças amamentadas
exclusivamente ao seio, dois aspectos devem ser considerados. O primeiro
se refere à utilização da curva de crescimento do NCHS (+


' <
)


= recomendada pela OMS e adotada pelo Ministério da
Saúde, como padrão de referência. Essa curva foi considerada inadequada
para crianças amamentadas exclusivamente ao seio por ter sido construída
com crianças cuja alimentação não era leite materno exclusivo (World
Health Organization, 1995b). Em resposta a essa constatação, a OMS está
coordenando a elaboração de novos padrões de referência de crescimento,
construídos a partir de crianças alimentadas com leite materno exclusivo
até, pelo menos, os quatro meses, e complementado até, pelo menos, o final
do primeiro ano.
As crianças amamentadas exclusivamente ao seio, mesmo nos
países desenvolvidos, mostram uma diminuição do índice peso / idade a
partir do terceiro mês, que se mantém até o final do primeiro ano de vida,
quando comparadas com a população de referência. O mesmo ocorre com o
índice comprimento / idade, porém, com uma diminuição menos acentuada
e uma tendência a se estabilizar ou mesmo aumentar após o oitavo mês.
25
Em geral, o ganho de peso nos primeiros seis meses de vida de
crianças amamentadas exclusivamente é semelhante nos países desenvolvidos
e em desenvolvimento (Hijazi et al., 1989; Jackson et al., 1990; Dewey
et al., 1992). Pelo menos dois estudos demonstraram que a introdução de
alimentos complementares na dieta da criança antes dos seis meses não
aumentou a ingestão de energia nem o ganho de peso (Garza e Butte, 1990;
Cohen et al., 1994).
 Foi observado que, em relação ao comprimento, as crianças
amamentadas exclusivamente ao seio, nos países em desenvolvimento,
apresentam um ritmo de crescimento mais lento desde o nascimento,
quando comparadas com crianças de países industrializados (World Health
Organization, 1994). Entretanto, esse crescimento mais lento não é revertido
com a introdução de alimentos complementares adequados aos quatro
meses e pode ter relação com a altura da mãe (Cohen et al., 1994; Cohen et
al., 1995).
 Outro aspecto a ser considerado é a técnica da amamentação. A
criança que não abocanha adequadamente a mama (cerca de dois
centímetros do tecido mamário, além do mamilo) (Ardran et al., 1958;
Webwe et al., 1986; Smith et al., 1988) pode apresentar déficit de ganho de
peso, apesar de permanecer por tempo prolongado ao peito. Muitas vezes,
o bebê com pega incorreta é capaz de obter o chamado leite anterior, mas
tem dificuldade em obter o leite posterior, mais nutritivo e rico em
gorduras, o que pode repercutir no seu ganho de peso. Nesses casos, a
correção da pega, e não a introdução de alimentos complementares,
garante à criança o crescimento adequado.
Concluindo, com os conhecimentos disponíveis (


           2
 "

Casos especiais poderão requerer a
introdução de alimentos complementares antes do sexto mês devendo cada
caso ser analisado avaliado individualmente pelo profissional de saúde.
Nesta avaliação e orientação devem ser esgotadas
     &   de
recondução ao aleitamento materno exclusivo, antes de se sugerir a
introdução de alimentos complementares.
4 4 5   8 $

 Por densidade energética, entende-se o número de calorias por
unidade de volume ou peso do alimento. É de extrema importância o
conhecimento da densidade energética dos alimentos e das dietas para as
recomendações da ingestão de energia dos indivíduos, de acordo com as
suas necessidades.
26
 As recomendações energéticas para as crianças menores de dois
anos de idade têm sido sucessivamente revistas por grupos de especialistas
ao longo dos anos, e diferentes parâmetros têm sido usados como base para
as estimativas, devido às dificuldades metodológicas para determinação de
requerimentos de energia nessa faixa etária (TABELA I). Alguns autores
consideram mais adequado estimar as necessidades energéticas levando-se
em consideração o gasto total de energia e a energia necessária para o
crescimento (Butte, 1996; Torum et al, 1996). Nesse caso, as estimativas
são sempre menores.
 As atuais recomendações de ingestão de energia, para crianças nos
primeiros dois anos de vida, baseiam-se na ingestão de energia de crianças
sadias, vivendo em sociedades desenvolvidas, adicionadas de 5%, para
corrigir uma eventual subestimativa da ingestão do leite materno (FAO /
WHO / ONU, 1995). Existe consenso de que estas recomendações
energéticas, para tais crianças, estão superestimadas.
 A tabela 1 apresenta as recomendações para ingestão de energia de
crianças nos dois primeiros anos de vida, baseadas em metodologias diferentes.
2#34#
(
 ( " %

%

'
 (
5 %

6

7 8# / 9: / - ;<=
3 ;;> 2
;;>
?" /@(/ @" / @" /@(/ @" / @" /@(/ @" /
0-2 116 520 88 404 ---- ----
3-5 99 662 82 550 ---- ----
6-8 95 784 83 682 ---- ----
9-11 101 949 89 830 ---- ----
12-23 106 1170 ---- ---- 86 1092
ª Números calculados a partir das estimativas das necessidades de proteína e energia da OMS, 1985. b
 Baseado nas calorias necessárias para o gasto de energia total mais o crescimento de crianças
amamentadas. c Baseado nas calorias necessárias para o gasto de energia total mais o crescimento.
8 : World Health Organization, 1998a
27
As estimativas da energia necessária proveniente dos alimentos
complementares, segundo diversos estudos, são diferentes para os países
desenvolvidos e em desenvolvimento. Ela depende do volume e da
densidade energética do leite materno que a criança consome. Sabe-se que o
conteúdo energético do leite humano varia entre as mulheres e entre
populações. Em países em desenvolvimento, ela varia de 0,53 a 0,70kcal /
g, enquanto que nos países industrializados essa variação é de 0,60 a
0,83kcal/g (World Health Organization, 1998a).
Estima-se que, em média, as crianças de seis a oito meses
amamentadas recebam, através do leite materno, 473kcal/dia. Já as crianças
maiores, de nove a onze meses e de doze a 23 meses, ingerem 379 e
346kcal/dia provenientes do leite materno, respectivamente. Os alimentos
complementares fornecem o restante da energia necessária para suprir as
necessidades energéticas das crianças nessas faixas etárias (World Health
Organization, 1998a).
 As tabelas 2 e 3 apresentam as estimativas de energia necessária
proveniente de alimentos complementares para crianças menores de dois
anos, em países desenvolvidos e em desenvolvimento (World Health
Organization, 1998a). Elas se baseiam nos resultados de diversos estudos e
levam em conta a ingestão média de leite materno e a sua densidade de
calorias. Em se tratando de médias, fica evidente que algumas crianças vão
necessitar de mais ou menos energia provenientes dos alimentos
complementares.
Os dados das tabelas 2 e 3 evidenciam que, em todo o mundo, após o
sexto mês de vida, a energia proveniente apenas do leite materno não supre
mais as necessidades energéticas das crianças, sendo, portanto, essencial
complementar o aporte de energia através de alimentos complementares
apropriados, com uma densidade mínima de 70 Kcal/100ml para evitar o
déficit de energia. Preparações que não atinjam esta concentração energética
mínima, tais como sopas e mingaus e leites muito diluídos, devem ser
desaconselhadas.
 A criança auto-regula a ingestão diária de energia, diminuindo a
quantidade de alimentos quando eles contêm muitas calorias. Por exemplo,
crianças muito pequenas são capazes de ajustar o volume de alimentos
ingeridos em resposta à sua densidade energética, consumindo volumes
maiores de alimentos menos concentrados (Birch e Marlin, 1982). Apesar
dessa auto-regulação, a ingestão diária de energia aumenta com a densidade
energética dos alimentos (Brown et al., 1995).
28
2#34# &

( 6@" 7 "

!

" %

"
% .


' '
( ' 4

( - "

!
#

1 %

(
 (

Faixa etária
(meses) Baixa Média Alta Baixa Média Alta
0-2 279 437 595 125 0 0
3-5 314 474 634 236 76 0
6-8 217 413 609 465 269 73
9-11 157 379 601 673 451 229
12-23 90 346 602 1002 746 490
ª Para grupos com idade entre 0-2 e 3-5 meses, energia proveniente do leite materno em crianças
amamentadas exclusivamente no peito; para crianças acima de 6 meses de idade, esses números refletem a
ingestão de energia através do leite materno, independente da forma de alimentação. b As categorias baixa, média e alta correspondem à ingestão de energia proveniente do leite materno, sendo:
baixa (média - 2DP), média (média + 2DP) e alta (média + 2DP). c
 Energia necessária dos alimentos complementares calculada por diferença, isto é, necessidade energética
(Tabela 1, Butte, 1996 e Torun et al, 1996) menos energia proveniente da amamentação. d As categorias baixa, média e alta correspondem à ingestão de energia proveniente do leite materno,
conforme descrito no item b.
8 World Health Organization, 1998a
29
2#34#
( 6@" 7 "

!


" %
"
% .


' '

( ' 4

( - "

!

#
1 %

(
 (

Faixa etária
(meses) Baixa Média Alta Baixa Média Alta
0-2 294 490 686 110 0 0
3-5 362 548 734 188 2 0
6-8 274 486 698 08 196 0
9-11 41 375 709 789 455 121
12-23 0 313 669 1092 779 423
ª Para grupos com idade entre 0-2 e 3-5 meses, energia consumida por leite materno em crianças
amamentadas exclusivamente no peito; para crianças acima de 6 meses de idade, esses números refletem a
ingestão de energia através de leite materno, independente da forma de alimentação. b As categorias baixa, média e alta correspondem à ingestão de energia proveniente do leite materno, sendo:
baixa (média - 2DP), média (média + 2DP) e alta (média + 2DP). c Energia necessária dos alimentos complementares calculada por diferença, isto é, necessidade energética
(Tabela 1, Butte, 1996 e Torun et al, 1996) menos energia proveniente da amamentação. d As categorias Baixa, Média e Alta correspondem à ingestão de energia proveniente do leite materno,
conforme descrito no item b.
8 World Health Organization, 1998a
 Ainda não existe um consenso com relação à porcentagem de
energia que deve originar-se de gorduras, na dieta de crianças abaixo de
dois anos. Assumindo como 30% a porcentagem desejada e considerando
que a quantidade de gordura existente no leite materno é em torno de
3,8g/100g em mães com reserva de gordura adequada, estima-se que a
alimentação complementar deva conter de 0% a 9% de energia proveniente
de gorduras para crianças de seis a onze meses e 19% para crianças de doze
a 23 meses. A porcentagem de energia proveniente das gorduras deve ser
maior nas dietas de filhos de mulheres com baixa concentração de gordura
no seu leite. Tomando como exemplo, a concentração média de gordura no
leite de mulheres em Bangladesh (2,8g/100g), calcula-se que os alimentos
complementares devam conter de 14% a 21% de energia proveniente das
gorduras para crianças de seis a onze meses e 26% para crianças de doze a
23 meses (World Health Organization, 1998a). Portanto, a alimentação das
crianças pertencentes a grupos populacionais, onde a concentração de
30
gordura no leite materno é baixa – populações pobres dos países em
desenvolvimento, por exemplo, deve conter mais gordura.
 Resumindo, a energia que a criança deve receber dos alimentos
complementares vai depender da idade da mesma e do quanto ela ingere de
energia total proveniente do leite materno.
  $
"

%


"


(0 "



" %
'
(0 "
. A
B @" /(



"

' (

%



"
)
% %

. +
(0 "
4 4 4

 Acredita-se que, se o conteúdo energético da dieta for adequado,
provavelmente a quantidade de proteínas também o será. A deficiência isolada
de proteínas não parece ser um fator importante no déficit de estatura de
crianças de baixo nível sócio-econômico de países em desenvolvimento. Essa
afirmativa se baseia no fato de que a ingestão de proteínas de crianças com
retardo no crescimento foi adequada em vários estudos (Beaton et al., 1992).
Além disso, a suplementação com alimentos ricos em proteínas não melhorou o
déficit de crescimento (Beaton e Ghassemi, 1982) ou foi menos importante que
a suplementação de calorias (Allen, 1994). Entretanto, em populações que
consomem predominantemente alimentos pobres em proteínas, a deficiência
desse nutriente pode contribuir para o déficit de crescimento (WHO, 1998a).
 A densidade protéica (gramas de proteínas por 100kcal de
alimento) de alimentos complementares recomendada é de 0,7 g/100kcal
dos seis aos vinte e quatro meses (Dewey et al., 1996). A densidade protéica
de alimentos consumidos por crianças pequenas em diferentes locais (Peru,
México e Estados Unidos) se mostrou bem superior à recomendada (World
Health Organization, 1998a).
 Além da quantidade das proteínas da dieta, são importantes a sua
qualidade e digestibilidade. As proteínas de alto valor biológico e de melhor
digestibilidade são encontradas em primeiro lugar no leite humano e depois
nos produtos de origem animal (carne, leites, ovos). A dieta à base de
vegetais também pode fornecer proteínas de alta qualidade, desde que
contenha quantidade suficiente e combinação apropriada de vegetais. A
mistura de arroz com feijão, por exemplo, fornece proteínas de excelente
qualidade, comparável com as da carne (Cameron e Hofvander, 1983).
31
4 4 9
 O ferro é um micronutriente muito importante na dieta da criança
pequena. A sua deficiência está associada com anemia ferropriva, retardo no
desenvolvimento neuropsicomotor e, diminuição das defesas do organismo e
da capacidade intelectual e motora (Filer, 1989). Alguns efeitos da anemia por
deficiência de ferro podem ser irreversíveis (Lozzof et al., 1987). O papel do
ferro na deficiência do crescimento ainda não está bem estabelecido. Estudos
têm demonstrado o efeito positivo da suplementação de ferro no ganho de peso
e de comprimento (Latham, 1990; Angeles et al., 1993; Allen, 1994).
 O leite materno quando oferecido exclusivamente, apesar de ter um
conteúdo baixo de ferro, supre as necessidades desse micronutriente no
lactente nascido a termo nos primeiros seis meses de vida. Após esse período,
vários estudos confirmam um balanço negativo de ferro em crianças que
continuaram sendo amamentadas exclusivamente (Woodruff et al., 1977;
Saarinem, 1978; Garry et al., 1981; Calvo et al., 1992) havendo a necessidade
de complementação de ferro através de alimentos complementares ricos nesse
micronutriente.
 Além da quantidade de ferro, deve-se levar em consideração a sua
biodisponibilidade, ou seja, o quanto do ferro ingerido é absorvido e
disponível para ser usado no metabolismo. O ferro existente no leite materno
é o melhor aproveitado na espécie humana, atingindo um rendimento de
utilização de até 70% do ingerido (Almeida, 1998). O ferro de origem
vegetal é relativamente pouco absorvido (1 a 6%) quando comparado com o
ferro contido nos alimentos de origem animal (até 22%). A absorção de ferro
é também influenciada pela presença de outros alimentos. Assim, o ferro de
origem vegetal é melhor absorvido na presença de carnes, peixes, frutose e
ácido ascórbico, enquanto que é menos absorvido quando ingerido com
gema de ovo, leite, chá, mate ou café. Portanto, para melhorar o
aproveitamento do ferro do alimento complementar, é válido recomendar a
adição de carne bovina, peixe ou ave nas dietas, mesmo que seja em
pequena quantidade e a oferta, logo após as refeições, de frutas cítricas ou
sucos com alto teor de ácido ascórbico (Derman et al., 1980; Gilloly et al.,
1983; Hallmberg et al., 1987; Dallman, 1990).
 Uma dieta com baixa disponibilidade de ferro (até 10% de ferro
não heme) em geral é monótona, consistindo principalmente de cereais que
inibem a absorção de ferro (como milho e trigo integral), legumes, raízes
e/ou tubérculos, com pouca quantidade de carne e peixe (menos de 30g)
ácido ascórbico (menos de 25mg). Uma dieta intermediária (11% a 18% de
absorção) consiste de cereais que inibem pouco a absorção de ferro e de
raízes e ou tubérculos, com pouca quantidade de produtos animais (30 –
32
90g) ácido ascórbico (25-75mg). A dieta com alta biodisponibilidade
(mais de 19% de absorção) é diversificada e contém quantidades generosas
de carne, peixe e aves (mais de 90g) alimentos ricos em ácido ascórbico
(25 a 75mg) (World Health Organization, 1989b e 1998b).
 Produtos de origem animal, como fígado e carne bovina, contêm
uma maior densidade de ferro (quantidade de ferro por 100kcal). Já o leite
de vaca e seus derivados possuem quantidades menores de ferro, além da
baixa biodisponibilidade (em torno de 10%). Por outro lado, alguns
produtos de origem vegetal contêm quantidades razoáveis de ferro como
feijão, lentilha, soja e vegetais verde-escuros (mostarda, acelga, couve,
brócolis, almeirão).
 A densidade de ferro nos alimentos complementares recomendada
é de 4mg/100kcal dos seis aos oito meses, de 2,4mg/100kcal dos nove aos
onze meses e de 0,8mg/100kcal dos doze aos 24 meses. Dados coletados no
Peru (World Health Organization, 1998b) e no México (Allen et al., 1992)
indicam que dietas com biodisponibilidade de ferro intermediária, não
suprem as necessidades de ferro das crianças abaixo de dois anos de idade,
devido à baixa densidade desse nutriente nos alimentos complementares,
característica da alimentação nos países em desenvolvimento. Nos Estados
Unidos, as crianças de seis a onze meses consomem dietas com densidade
em ferro nove vezes maior do que as consumidas pelas crianças no Peru e
no México. Essa diferença reduz-se para cinco vezes em crianças de nove a
onze meses e se deve basicamente ao uso, nos Estados Unidos, de alimentos
infantis fortificados com ferro (Heinig et al., 1993).
 Portanto, os conhecimentos atuais indicam que a quantidade
adequada de ferro na alimentação complementar só pode ser atingida com a
ingestão de produtos animais em quantidades substanciais ou de alimentos
enriquecidos com ferro. A dificuldade é que, principalmente nos países em
desenvolvimento, alimentos ricos em ferro (fígado, carnes e peixe) não são
consumidos em quantidades suficientes por crianças abaixo de dois anos.
Desta forma, como estratégias para aumentar o aporte de ferro
recomenda-se a ingestão de alimentos fortificados com ferro ou a
suplementação com ferro medicamentoso.


"

 "


$

"
% "
+





CD
"


0(
%
(
 " " 



 " "

33
4 4 :


 A concentração de vitamina A no leite materno varia de acordo
com a dieta da mãe. Em regiões com alta prevalência de deficiência de
Vitamina A, a suplementação da nutriz com esse nutriente tem sido
chamada de “janela de oportunidade” para melhorar a oferta dessa vitamina
em crianças amamentadas (Underwood, 1994).
 Em muitos países em desenvolvimento, as crianças pequenas
ingerem quantidades adequadas de vitamina A. Entretanto, em áreas onde a
deficiência é endêmica, o alimento complementar é de vital importância
como fonte dessa vitamina .
 A absorção de vitamina A é afetada pelo conteúdo de gordura da
dieta. Em muitos países em desenvolvimento, a dieta de crianças pequenas é
pobre em gorduras, especialmente onde a ingestão de produtos animais é
limitada. O consumo do alimento complementar junto com o leite materno
(pouco antes ou depois) presumivelmente aumenta a absorção de caroteno e
retinol da dieta (World Health Organization, 1998b).
 As crianças cujas mães têm concentrações adequadas de vitamina
A no leite materno alcançam, com relativa facilidade, as necessidades
diárias da vitamina através de alimentos complementares adequados (1-
50g/dia). Em áreas endêmicas, onde a concentração de vitamina A no leite
materno pode estar diminuída, recomenda-se a suplementação da mãe com
vitamina A e/ou ingestão aumentada de alimentos ricos dessa vitamina por
parte das crianças (World Health Organization, 1998b).
4 4 > 2?@  A ' % 


 A freqüência com que os alimentos complementares devem ser
oferecidos às crianças varia de acordo com a densidade energética dos
alimentos da dieta. Em algumas populações, a baixa densidade energética
das dietas é um problema, enquanto que em outras a freqüência das
refeições pode ser o fator limitante para se atingir a ingestão de energia
recomendada. Em crianças que não recebem leite materno, as
necessidades energéticas podem ser preenchidas com três a quatro
refeições por dia, com densidade energética de no mínimo 0,7kcal/g
(World Health Organization, 1998a). A OMS e o Ministério da Saúde
recomendam três refeições ao dia para os amamentados e cinco refeições
ao dia para aqueles que não recebem leite materno (WHO, 2000; Brasil,
1999a).
Parece que as crianças ajustam a ingestão de alimentos de acordo
com a sua densidade energética (Birch e Marlin, 1982; Brown et al, 1995).
34
No entanto, apesar deste ajuste as crianças que consomem dietas de maior
densidade calórica acabam por ingerir mais energia.
 O volume reduzido do estômago da criança pequena (30 - 40ml/kg
de peso corporal) é um fator limitante na sua capacidade de aumentar a
ingestão de alimentos de baixa densidade energética para suprir suas
necessidades calóricas. Além disso, deve-se evitar alimentação muito
freqüente em crianças amamentadas, uma vez que quanto mais alimentos
ela consome, menos leite materno será ingerido.
Em estudo realizado com amostra representativa das crianças menores
de 24 meses (n=515), do município de São Paulo, refere que o aumento do
número de refeições parece exercer impacto maior que a densidade energética
sobre o consumo total de energia por essas crianças (Egashira et al, 1998).
 Não existem estudos suficientes para se chegar a uma conclusão
quanto ao melhor momento de se oferecer os alimentos complementares às
crianças amamentadas – se antes, durante ou após as mamadas. Um estudo
inglês demonstrou que o tempo total de sucção no peito e a ingestão energética
diária independe da ordem com que o alimento complementar é oferecido
(Dreweet et al., 1987). Muitos recomendam que a mãe amamente a criança
antes de oferecer a alimentação complementar, na tentativa de prevenir possível
impacto negativo da ingestão desses alimentos no volume de leite materno
consumido e produzido. Por outro lado, outros acreditam que os alimentos
complementares devem ser oferecidos antes da mamada porque a criança está
aprendendo a conhecer novos sabores e texturas de diferentes alimentos.
Embora a demanda por energia e nutrientes e os gastos de energia
sejam contínuos, a ingestão de alimentos é periódica. A ingestão de
alimentos e, portanto, a qualidade da dieta é função da quantidade de
alimento consumido em cada refeição, do intervalo entre as refeições e do
número de refeições ao dia. A variação em um destes parâmetros produz
alterações importantes na ingestão de alimentos e na qualidade da dieta.
A criança pequena em aleitamento materno exclusivo em livre
demanda, já muito cedo, começa a desenvolver a capacidade de autocontrole
sobre a ingestão de alimentos, aprendendo a distinguir as sensações de fome,
após o jejum e, de saciedade, após uma alimentação. Esta capacidade
permite à criança nos primeiros anos de vida assumir um autocontrole sobre
o volume de alimento que consome em cada refeição e os intervalos entre as
refeições, segundo suas necessidades (Birch e Fisher, 1995).
 Posteriormente, esse autocontrole sofrerá influência de outros
fatores. O mais importante deles é o fator cultural relacionado à alimentação.
A socialização da criança, dentro do padrão cultural do tempo estabelecido
para as refeições, torna mais limitado o seu controle sobre a frequência das
refeições (Birch e Fisher, 1995). Na nossa cultura alimentar, no entanto, é
35
permitido certa flexibilidade: as crianças têm intervalo fixo, entre as
refeições; porém, introduzindo-se os lanches (refeições leves) entre elas.
Essa relação entre o tamanho das refeições e o intervalo entre elas
não foi observada em crianças alimentadas por fórmulas lácteas.
As crianças diferem, portanto, em suas respostas aos fatores internos
de fome e saciedade, regulando o tamanho das refeições e a ingestão total
de energia e, em extensão, aprendem a usar outros fatores (contexto social e
ambiental, presença da comida, hora do dia) para este controle.
Acredita-se que este aprendizado no início da vida seja fundamental
na formação das diferenças nos estilos de controle da ingestão de alimentos
nos primeiros anos de vida (Birch e Fisher, 1995).

(0 "
.
A
B @" /(

" E

!


" %
% "


% " "
%


4 4 B
2 '
3 $ 




4 4 B 6

C 7
 Com freqüência, os adultos encarregados de alimentar as crianças
relatam que elas apresentam

(anorexia). Estudo realizado no
Peru mostrou que a ingestão energética nos dias em que a criança estava
anoréxica, segundo a mãe ou substituta, era menor. Um dado interessante
foi a observação de que a ingestão de energia de alimentos que não o leite
materno estava mais diminuída nos dias de anorexia do que a energia
proveniente do leite materno (World Health Organization, 1998a).
 O relato de anorexia em crianças no primeiro ano de vida aumenta
com a idade da criança, de 2% no primeiro mês, para 32% no 12.o mês
(World Health Organization, 1998a). Essa diminuição do apetite esteve
relacionada, além da idade da criança, com a presença de febre, diarréia e
infecções respiratórias, com um menor consumo de leite materno e com
crescimento deficiente (World Health Organization, 1998a; Brown et al,
1991).
 Portanto, parece razoável supor que a falta de apetite ocupa um
lugar importante entre os fatores que levam a uma ingestão reduzida de
energia e, conseqüentemente, a déficits de crescimento em algumas
36
comunidades. Várias causas,     '     têm sido
apontadas para a anorexia, dietas monótonas, deficiência de micronutrientes –
sobretudo o ferro e o zinco – e verminoses.
 O manejo da criança anoréxica deve fazer parte de qualquer
programa de educação nutricional que vise a promover uma alimentação
adequada para crianças pequenas. Elas precisam ser alimentadas sob
supervisão e muitas precisam ser encorajadas a comer, principalmente as
que estão anoréxicas. O manejo da criança anoréxica será discutido na seção
sobre “Alimentação da Criança Doente”.
4 4 B 5
C/

 A espécie humana necessita de uma dieta variada para garantir uma
nutrição adequada. O consumo de uma variedade de alimentos em
quantidades adequadas é essencial para a manutenção da saúde e do
crescimento da criança. Para ingerir uma dieta variada, além da
disponibilidade dos alimentos, é fundamental a formação dos hábitos
alimentares.
 A preferência por determinados alimentos e o controle de sua
ingestão se dá por meio de um processo de aprendizagem que começa muito
cedo. Acredita-se que a base dos hábitos alimentares seja formada já
durante o primeiro ano de vida (Birch, 1997).
 A criança pequena come quando sente fome. Mais tarde, na idade
escolar, o ato de se alimentar fica mais complexo, estando envolvidos
fatores fisiológicos, psicológicos, sociais e culturais, ou seja, fatores
externos, além da fome, passam a regular a ingestão de alimentos. É
possível que, pelo menos nas sociedades modernas ocidentais, as práticas
alimentares adotadas para crianças pequenas as desestimulem a regular a
ingestão de alimentos pelos sinais internos de fome e saciedade. Isso pode
levar a um excesso de ingestão de alimentos e obesidade em locais onde
existe abundância de alimentos (Birch, 1997).
 Em geral, as crianças tendem a rejeitar alimentos que não lhe são
familiares (Birch, 1997). Esse tipo de comportamento já se manifesta tão cedo
quanto em crianças de seis meses. Porém, com exposições freqüentes, os
alimentos novos passam a ser aceitos, podendo ser incorporados à dieta da
criança (Kalat e Rozin, 1973; Rozin, 1977; Birch e Marlin, 1982; Birch et al.,
1987). Em média, são necessárias de oito a dez exposições a um novo
alimento para que ele seja aceito pela criança. Muitos pais, talvez por falta de
informação, não entendem esse comportamento como sendo normal de uma
criança e interpretam a rejeição inicial pelo alimento como uma aversão
permanente ao mesmo, desistindo de oferecê-lo à criança.
37
 Existe alguma evidência de que as crianças amamentadas aceitam
alimentos novos com mais facilidade que as não amamentadas (Sullivan e
Birch, 1994), possivelmente porque as crianças amamentadas são expostas a
uma variedade de sabores através do leite materno.
 Embora possa parecer que a ingestão de alimentos em cada
refeição seja errada em crianças pequenas, há indícios de que elas, por si
só, controlam a quantidade total e a energia ingeridas em cada dia, que é
mais ou menos constante (Birch et al., 1991).
A atitude da pessoa que alimenta a criança também parece
influenciar os futuros hábitos alimentares desta criança. As crianças tendem
a não gostar de alimentos quando, para ingerí-los, são submetidas à
chantagem, coação ou premiação (Birch et al., 1984). Por outro lado,
alimentos oferecidos como recompensa são os prediletos (Birch et al.,
1980). Infelizmente, muitos desses alimentos não são os mais
recomendados pelo excesso de açúcar, gordura ou sal. Há quem afirme que
as diferenças individuais em estilos de controle da ingestão de alimentos se
deva basicamente aos diferentes graus de controles externos impostos pelos
adultos na alimentação da criança (Birch, 1997).
 Assim como as crianças pequenas aprendem a gostar de alimentos
que lhe são oferecidos com freqüência, elas passam a gostar dos alimentos
da maneira como lhe foram apresentados inicialmente. É desejável que a
criança ingira alimentos com baixos teores de açúcar e sal, de modo a que
este hábito mantenha-se na sua fase adulta. Os novos alimentos oferecidos à
criança não devem ser muito doces ou salgados. Uma vez acostumados
com um certo nível de açúcar ou sal, a tendência da criança é de rejeitar
outras formas de preparação do alimento (Sullivan e Birch, 1990).
 Um fator que pode limitar a ingestão de uma dieta variada é o
consumo de dietas altamente calóricas, saciando rapidamente a criança, o
que impede a ingestão de outros alimentos. Estudos demonstram que as
crianças aprendem a preferir o sabor de alimentos com alta densidade
energética (Birch et al., 1990).
 Além da dieta monótona favorecer a deficiência de nutrientes
específicos, ela pode contribuir para a anorexia crônica e causar uma baixa
ingestão de energia (Underwood, 1985). Estudo realizado no Peru indica
que as crianças expostas à dieta variada ingerem aproximadamente 10%
mais energia do que as crianças com dietas monótonas (World Health
Organization, 1998a).
 Muito embora o processo de aprendizagem possa ser semelhante
nas diversas culturas, acredita-se que as preferências e os estilos de controle
de ingestão dos alimentos difiram enormemente devido às diferenças das
práticas alimentares para crianças pequenas, que são influenciadas pela
38
disponibilidade dos alimentos, crenças e tabus relacionados aos alimentos, e
contexto social do ato de alimentar-se (Birch, 1997).
 " '
'
  " "     '
"
'
+%

0% " %




% ' $ " "
'





  '
"
" $FE "
4 4 B 4 & C
 Com exceção de comportamentos inatos – aceitação de doces e
rejeição a sabores amargos ou azedos – as preferências por sabores são
desenvolvidas através de um processo de aprendizagem, já discutido
anteriormente (Mennella e Beauchamp, 1996).
 Ainda não se sabe se experiências intra-uterinas podem afetar futuras
preferências de sabores. Estudos em ratos sugerem que filhotes de ratas
expostas à deficiência de sódio na gestação têm sensibilidade aumentada a
esse mineral (Hill e Prezekop, 1988; Hill e Mistretta, 1990). Por outro lado, a
prole de ratas com a ingestão exagerada de sódio na gestação mostrou um
apetite aumentado para o sal quando adultos jovens (Nicholaides et al., 1990).
 Os recém-nascidos humanos aparentemente são indiferentes ao sal ou
podem esboçar uma leve rejeição ao mesmo. Esse comportamento se
inverte já aos três-seis meses (Beauchamp et al., 1994; Harris e Booth,
1987; Beauchamp et al., 1986), independente da exposição da criança ao sal
(Beauchamp e Cowart, 1990). À medida que a lactação progride, a
composição do leite humano se modifica, como que preparando a criança
para aceitar novos sabores. Com o tempo, as concentrações de lactose do
leite humano diminuem, com conseqüente aumento dos cloretos, tornando-o
levemente salgado. Essa mudança pode ser interpretada como uma
adequação natural da criança a novos alimentos, compatibilizando a sua
percepção sensorial à introdução de alimentos complementares no tempo
oportuno (Almeida, 1998; Almeida et al, 1998)
 Experiências com mamíferos sugerem que as crias desenvolvem
preferência pelos sabores existentes em alimentos ingeridos pela mãe
durante a lactação (Capretta e Rawls, 1974; Campbell, 1976; Hunt et al.,
1993; Bilkó et al., 1994) e são mais propensos a aceitar alimentos estranhos
se elas experimentarem uma variedade de sabores durante a lactação
(Capretta et al., 1975).
39
 Os compostos químicos que dão sabor e aroma aos alimentos
consumidos pela mãe são ingeridos pela criança via leite materno,
“acostumando” a criança ao padrão sensorial decorrente do hábito alimentar
de sua família (Almeida et al, 1998). As crianças permanecem por mais
tempo ao seio, sugam mais e, possivelmente, ingerem quantidades maiores
de leite materno quando a mãe ingere alho (Mennella e Beauchamp, 1991)
ou baunilha (Mennella e Beauchamp, 1994). O contrário ocorre com o
consumo materno de álcool, que leva a uma menor ingestão de leite
materno pela criança durante três a quatro horas após o consumo (Mennella
e Beauchamp, 1993; 1996).
 Com relação ao olfato, não se sabe se o feto humano responde ao
estímulo olfatório, apesar de o sistema estar bem desenvolvido antes do
nascimento (Bossey, 1980; Nakashima et al., 1985).
 Experimentos com animais sugerem que preferências olfatórias
podem se desenvolver antes do nascimento. Filhotes de ratas têm
preferência pelo odor do líquido amniótico de suas mães (Hepper, 1987) e
têm uma maior preferência por alho quando as suas mães ingerem esse
alimento durante a gestação (Hepper, 1988).
Na espécie humana, há evidências de que o líquido amniótico é
aromático e que o seu odor seja influenciado pelos alimentos ingeridos pela
gestante (Hauser et., 1985). Já foi demonstrado que a ingestão de alho altera
significativamente o cheiro do líquido amniótico (Mennella et al., 1995).
Talvez a semelhança de aromas entre o líquido amniótico e o leite materno
faça com que o recém-nascido tenha preferência pelo cheiro do leite
materno (Stafford et al., 1976; Schaal, 1988) e pelas mamas da mãe não
lavadas (Varendi et al., 1994).
 Poucas horas após o parto, recém-nascidos que são amamentados
reconhecem as suas mães pelo cheiro (Schaal, 1988), o mesmo não
ocorrendo com as crianças não amamentadas (Cernoch e Porter, 1985).
 Embora pouco se saiba ainda sobre os mecanismos envolvidos nas
preferências alimentares, parece bastante razoável a afirmação "...
7 @           




 " "
) "

'D 

 

 & '* 
D$ 
 D$ 
&
 7 


'
 & 
 &         ' * 
   " (Mennella e Beauchamp,
1996).
 Pelo exposto acima, o sabor e o aroma dos alimentos
complementares não podem ser desconsiderados, uma vez que as
preferências ocorrem cedo na vida de uma criança. A formação de hábitos
40
alimentares saudáveis é facilitada se a criança for "ensinada" a gostar de
alimentos de alto valor nutritivo.
#
' E "

( $ 

" %
0
!"

"

% +%
 % " "




+

)
4 4 B 9
   C- 7

Atualmente, tem se dado atenção à viscosidade dos alimentos de
transição, que está relacionada com a sua densidade energética. As sopas,
comuns em nosso meio e muitas vezes oferecidas por mamadeira, devem
ser desencorajadas, pois provavelmente apresentam pouca densidade
energética. A pequena capacidade gástrica das crianças pequenas as
impedem de atingir as necessidades energéticas por meio dos alimentos
complementares diluídos. Já as papas à base de amidos com densidade
energética adequada ficam muito viscosas, dificultando a sua ingestão.
Uma estratégia para aumentar a densidade energética de uma
mistura sem aumentar a viscosidade seria a adição de açúcar e/ou gordura.
No entanto, essas calorias extras são ditas "vazias", pois não se
acompanham de proteínas ou micronutrientes. Portanto, antes de se
recomendar a adição desses nutrientes, é necessário que as dietas sejam
analisadas quanto à qualidade final de todos os nutrientes.
G ' E "

! "
: ( " 

#
1 %

As evidências científicas referentes às práticas de higiene dos
alimentos complementares, em nível domiciliar, compreendendo a sua
preparação, estocagem após sua preparação e a sua administração às
crianças, são apresentadas a seguir.
A promoção da alimentação complementar de menores de dois
anos em países em desenvolvimento tem mais freqüentemente
focalizado os aspectos de adequação nutricional. Menos tem sido feito
em termos de promoção das práticas de higiene dos alimentos
complementares (Word Health Organization, 1998a) embora evidências
de literatura existam, há mais de duas décadas, indicando que a
promoção dessas práticas é importante para que se possa atingir o
objetivo maior de promoção da nutrição das crianças menores de dois
anos (Monte, 1993).
A segurança dos alimentos complementares inclui uma série de
práticas, entre as quais as de higiene, que protegem contra a contaminação
desses alimentos com microorganismos patogênicos, contaminantes
químicos exógenos, substâncias tóxicas de ocorrência natural ou compostos
tóxicos, desde a produção e estocagem até o seu processamento, preparação
e administração (Motarjemi et al., 1993).   $ 


 é definida com a certeza de que esses alimentos não
causarão danos às crianças pequenas quando preparados e administrados
como recomendado (Word Health Organization, 1998a). Evidências sobre a
possível contaminação dos alimentos complementares fora do domicílio
e/ou por outros contaminantes que não microorganismos patogênicos
causadores de diarréia podem ser encontradas no documento publicado pela
OMS (Word Health Organization, 1998a).
 Uma vez que nos países em desenvolvimento a maioria dos
alimentos das crianças menores é preparada em casa, é provável que a
contaminação de alimentos complementares possa estar ligada a práticas
específicas de higiene destes alimentos. Então, é plausível esperar que
programas cuidadosamente desenhados, com mensagens educacionais que
sejam claras e viáveis para as mães, possam resultar em mudanças nas
práticas de higiene dos alimentos no domicílio (Esrey & Feachem, 1989;
Monte et al., 1997).
 Práticas adequadas de higiene dos alimentos complementares são
um importante componente para a prevenção e redução da incidência e
morbidade das doenças diarreicas (Feachem, 1984; World Health
Organization / CDD, 1985); e suas conseqüentes repercussões negativas
para o estado nutricional das crianças (Gove, 1997).
 Em países em desenvolvimento, as doenças diarréicas são
prevalentes e constituem uma importante causa de morbidade e mortalidade
entre as crianças pequenas (World Health Organization, 1989). Estima-se
que dos 1,5 bilhões de episódios de diarréia que ocorrem em crianças
menores de cinco anos (World Health Organization, 1996) mais da metade
pode ser transmitida através de alimentos (Esrey & Feachem, 1989). O
papel dos alimentos complementares como uma das principais vias para a
transmissão de doenças diarréicas em crianças pequenas foi comprovado
por um extenso estudo realizado no Peru, onde a contaminação desses
alimentos foi bacteriologicamente demonstrada (Black et al., 1989).
 Apesar de se aceitar a importância do papel dos alimentos
complementares contaminados na prevalência das doenças diarréicas, tem
sido difícil quantificar, nos países em desenvolvimento, a relação entre a
42
ingestão de alimentos contaminados e as taxas de diarréia (Surjono et al.,
1980; Black et al., 1982a; Lloyd-Evans et al., 1984; Henry et al., 1990a).
Entretanto, um estudo realizado em Bangladesh, fornece evidências para
apoiar tal associação (Black et al., 1982a). Nesse estudo, as crianças que
consumiam alimentos com uma freqüência mais alta de contaminação,
tiveram uma incidência anual de diarréia mais alta devido à 8


7 $@ , quando comparadas com aquelas que consumiram menos
alimentos contaminados.
Nos países em desenvolvimento, tem sido verificado que a
incidência de diarréia tende a ser mais alta quando as crianças começam a
receber líquidos ou alimentos para complementar ou substituir o leite
materno (Snyder e Merson, 1982). Estudos mostram que, enquanto o
aleitamento materno exclusivo protege as criança contra a exposição a
patógenos, a introdução de outros alimentos as expõem ao risco de
infecções (Feachem & Koblinsky, 1984).
 O perigo de contaminação de alimentos complementares e o risco de
sua introdução para o estado nutricional das crianças tem sido motivo de dilema
para os profissionais de saúde que orientam a alimentação complementar para
promover o adequado crescimento das crianças em vários países do mundo
(FAO / WHO, 1973; Rowland et al., 1978; Underwood & Hofvander, 1982).
 Contaminação fecal, em altos níveis, por 8

7 $@
  )E )
& ) (em grupos não 01)
foi demonstrada em alimentos complementares tradicionalmente
consumidos por lactentes, inclusive leite e fórmulas infantis no Gâmbia
(Rowland et al., 1978), Jamaica (Hibbert e Golden, 1981), em Bangladesh
(Black et al., 1982b), na Índia (Mathur e Reddy, 1983), no Peru (Black et
al., 1989). Os fatores específicos que contribuem para esta perigosa
contaminação diferiram de um lugar para outro, mas os problemas comuns
identificados incluíam a contaminação da água, pobre higiene pessoal e de
utensílios, e a prolongada estocagem à temperatura ambiente.
4 9 6 ,$

 Água contaminada com fezes pode desempenhar um papel
significante na contaminação dos alimentos complementares dados a
lactentes (Soundy e Rivera, 1972; Capparelli e Mata, 1975; Rowland et al.,
1978; Black et al., 1982a; Mathur e Reddy, 1983; Van Steenberg et al.,
1983). Estima-se que a provisão de água de boa qualidade possa resultar em
menos contaminação dos alimentos complementares (Esrey e Feachem,
1989) e , conseqüentemente, na redução da incidência de diarréia (Esrey et
al., 1985). Verificou-se, por exemplo, que a contaminação foi menor
43
quando o leite foi reconstituído com água fervida em comparação com água
não fervida, da mesma fonte (Rowland et al., 1978; Mathur e Reddy, 1983).
4 9 5 < $ 
 No que diz respeito à higiene pessoal, detectou-se, na Índia, que a
contaminação das mãos das mães pode ocorrer a despeito do seu nível
socioeconômico (Mathur e Reddy, 1983). Nas Filipinas, uma alta proporção
de mãos de mães de crianças estava contaminada com   e
8
&
(Hobbs e Gilbert, 1978). Em Fortaleza, no Brasil,
observou-se que apenas cerce de 5% das mães lavavam as mãos antes de
preparar a alimentação dos seus bebês (Monte et al., 1997).
 Estima-se que a promoção da prática de lavar as mãos, pode
reduzir de 14 a 48% a incidência de diarréia (Feachem, 1984).
 O sucesso na promoção da prática de lavar as mãos antes da
preparação dos alimentos no entanto, varia entre as populações e na
dependência da metodologia usada para a definição de mensagens
educacionais. Em Bangladesh, por exemplo, a despeito da promoção, a
prevalência da prática de lavar as mãos diminuiu. (Stanton e Clemens,
1987). Em Fortaleza, no Brasil, em um estudo de teste de viabilidade de
promoção desta prática 73.3% das mães a adotaram todas as vezes que
prepararam alimentos para os bebês (Monte at al., 1997).
4 9 4 F
F    


 Mamadeiras e seus bicos têm sido freqüentemente encontrados
contaminados com 8 , constituindo assim mais uma fonte de
contaminação de leites e chás servidos às crianças (Phillips et al., 1969;
Surjono et al., 1980; Elegbe et al., 1982; Mathur e Reddy, 1983; Black et
al., 1989). Já no Peru, copos e terrinas para alimentar também foram
encontrados contaminados, embora em uma menor extensão que
mamadeiras (Black at al., 1989).
 Em Uganda, a esterilização de copos, colheres, mamadeiras e bicos
por fervura, lavando ou deixando de molho, ajudou a reduzir a
contaminação independente da inconsistência e inadequação dos métodos
usados. No entanto, alimentar com copo foi mais significante para a redução
da contagem bacteriana que a própria "esterilização", uma vez que as
mamadeiras e bicos "esterilizados" eram mais contaminados que copos e
colheres não esterilizadas (Phillips at al., 1969).
44
4 9 9 /
 

 Alimentos complementares recém-preparados podem estar
contaminados porque não foram bem cozidos (Capparelli e Mata, 1975).
Alguns métodos de cozinhar, apenas aquecer mingaus por exemplo, não
eliminam a contaminação bacteriana (Rowland at al., 1978). Mesmo quando
os alimentos complementares são cozidos de forma apropriada,
contaminação secundária ocorre freqüentemente a partir de utensílios ou
mãos contaminadas (Esrey e Feachem, 1989).
4 9 : 8

G! 
 A contaminação durante a estocagem é uma função do tempo e da
temperatura, que pode propiciar a sobrevivência e/ou proliferação de
microorganismos se as condições de estocagem não forem ótimas. A
estocagem à temperatura ambiente favorece a proliferação de patógenos
bacterianos (Rowland et al., 1978; Black et al., 1982b; Black et al., 1989;
Henry et al., 1990b).
 Em países em desenvolvimento (World Health Organization,
1998a), inclusive no Brasil (Monte, 1993), os alimentos complementares
podem ser freqüentemente estocados à temperatura ambiente devido à
carga de trabalho da mãe, carência de combustível e falta ou não
funcionamento de refrigeradores.
 Em populações menos favorecidas, os alimentos estocados são
geralmente consumidos após reaquecimento insuficiente ou ausente, com
conseqüente ingestão de um grande número de patógenos (Esrey &
Feachem, 1989).
 A prática mais segura, quando os recursos financeiros e outros o
permitirem, é preparar o alimento em quantidade suficiente para apenas
uma refeição, o qual deve ser consumido tão rapidamente quanto possível
logo após cozido ou se isto não for possível, estocar pelo menor período de
tempo possível a uma temperatura fria (< 10o
 C) ou quente(> 60o
 C) e
reaquecer bem o alimento para assegurar que todas as partes do alimento
atinjam uma temperatura de no mínimo 70o
C. Falha para melhorar as
práticas de estocagem pode impedir, parcial ou totalmente, qualquer
benefício que se consiga na melhoria das práticas de manuseio e preparação
(Esrey e Feachem, 1989; Monte, 1993).
45
4 9 >     !
 < $ 



 Promover e atingir resultados positivos na promoção de práticas de
higiene dos alimentos complementares pode ser particularmente difícil. A
promoção exige a continuidade de seguimento de uma mesma orientação, e o
benefício pode não ser visível, de imediato, para as mães (Weiss, 1986; World
Health Organization, 1987), como pode ser, por exemplo, a criança ganhar peso.
 Além disso, em países em desenvolvimento, as possibilidades de
mudança de prática da mãe podem ser limitadas por condições
socioeconômicas e culturais. A água e/ou sabão, por exemplo, podem ser
escassos, e podem haver muitas demandas sobre o tempo da mãe. Esses
fatores devem ser levados em consideração quando se planeja a promoção
destas práticas (Piwoz e Viteri, 1985; Stapleton, 1989; Berman et al., 1989;
Schroeder et al., 1989).
 A exemplo da promoção do componente nutricional dos alimentos
complementares, é aconselhável para o sucesso da promoção destas práticas
de higiene, realizar teste domiciliar de viabilidade e de adequação cultural
das mensagens definidas, antes de disseminá-las em larga escala. Esta
abordagem deve ser preferencial em relação a estudos de fatores de risco
(World Health Organization / UNICEF, 1989). Estudos sobre contaminação
de alimentos complementares e sua associação com diarréia são caros, de
longa duração, a logística é complexa e os resultados nem sempre são
conclusivos (Esrey e Feachem, 1989). Mesmo que se consiga ultrapassar os
aspectos metodológicos e de análise, um longo tempo ainda decorre antes
que os resultados estejam acessíveis e possam ser aplicados pelos gerentes
de programa (Schroeder et al., 1989). Pouca informação epidemiológica
existe para embasar a seleção de mensagens educacionais (Esrey e
Feachem, 1989) mas o corpo de evidências já disponíveis sobre a ocorrência
de contaminação dos alimentos complementares é suficiente para que se
possa decidir quais práticas devem ser promovidas (Schroeder et al.,1989) e
para definir mensagens educacionais efetivas (Monte et al., 1997).
 A promoção de misturas de alimentos complementares pré-
preparados ou o uso de fermentação dos alimentos têm sido propostas como
alternativas para ultrapassar os problemas de contaminação dos alimentos
complementares (World Health Organization, 1998a). Questões de custo e
de adequação cultural no entanto, devem ser cuidadosamente analisadas
antes que se decida pela adoção dessas alternativas.

46
#
' E "
" $ % ! "

' !'





" %

" %

0 C !'

% $ %   % ! " '

%


.
" % ! "
$

" (

H! % %

 


% % 


" %

= #   1 I
É bem conhecido o círculo vicioso entre desnutrição e infecção
(Martorell et al., 1975; Mata, 1978; Martorell et al., 1990; Tomkins e
Watson, 1989). A criança doente, por apresentar falta de apetite, ingere
menos alimentos e gasta mais energia devido à febre e ao aumento da
produção de alguns hormônios e anticorpos. Além disso, há um aumento
no catabolismo de proteínas com perdas significativas de nitrogênio pela
via urinária e, nos casos de diarréia, de perdas gastrintestinais, não só de
nitrogênio como de energia e micronutrientes como zinco e vitamina A.
Essa última vitamina também é perdida por via urinária durante a
diarréia.
Episódios freqüentes de infecção podem levar a um atraso no
desenvolvimento e a certas deficiências nutricionais (Vitamina A, zinco,
ferro), o que aumenta a vulnerabilidade da criança a novos episódios de
infecção, formando o ciclo vicioso.
A anorexia na criança doente é um fenômeno universal e pode
persistir além do episódio da doença. Vários estudos têm demonstrado que,
durante um episódio de diarréia, as crianças reduzem de 10 a 30% a
ingestão de alimentos (Mata, 1978; Martorell et al., 1980; Black et al.,
1983; Rowland et al., 1988) e menos quando a criança está sendo
amamentada (Brown et al., 1990).
 Além disso, existem crenças e tabus que restringem ou impedem o
consumo de alimentos nutritivos na vigência de doenças. Para um adequado
aconselhamento sobre a alimentação da criança doente, faz-se necessário conhecer
as práticas alimentares locais em crianças pequenas, na vigência de doenças.
O objetivo de se incluir recomendações quanto à alimentação da
criança doente nas normas alimentares para crianças pequenas é o de
impedir a formação do ciclo vicioso entre infecção e desnutrição descrito
47
anteriormente. Para isso, algumas estratégias são recomendadas e devem ser
amplamente divulgadas.
O aleitamento materno é a melhor e mais eficiente recomendação
dietética para a saúde das crianças pequenas, tanto nas saudáveis quanto nas
doentes. Além de prevenir infecções, o leite materno limita os efeitos
negativos dessas doenças, quando contraídas, fornecendo fatores
imunológicos e micronutrientes bem absorvidos e aproveitados. Além disso,
a criança doente reduz menos o seu aporte calórico na vigência de uma
infecção se estiver sendo amamentada (Brown et al., 1990).
 A criança doente deve ser incentivada a se alimentar. Não existe
indicação de restringir a ingestão de alimentos pelo fato da criança encontrarse
doente. É claro que a anorexia é um fator limitante, cujos efeitos podem ser
minimizados oferecendo, com freqüência, os alimentos prediletos da criança,
ricos em calorias e numa consistência que facilite a sua deglutição e que não
irrite as mucosas (alimentos muito ácidos) se a criança apresentar dor à
deglutição e/ou mastigação. Alimentos ricos em vitamina A devem ser
oferecidos na vigência de infecções que espoliem essa vitamina como
sarampo, diarréia, infecções respiratórias agudas e outras infecções graves.
Uma atitude mais flexível com relação aos horários e às regras alimentares
habituais pode ajudar no manejo da criança anoréxica.
 A criança normal, após um episódio infeccioso, costuma apresentar um
apetite acima do habitual, justamente para recuperar o seu estado nutricional,
o que ocorre num tempo igual ao dobro do período da doença em crianças
bem nutridas. Nesse período, é recomendável uma dieta com mais calorias e
proteínas. A proteína adicional preferencialmente deve ser de alto valor
biológico (carne, produtos lácteos e ovos), o que favorecerá, também, o aporte
nutricional de ferro, zinco e algumas vitaminas (Caballero, 1997).
I "

"



(
0 C
(
 ' *
+

%
% 0
"







"
$

48
4 Diagnóstico Atual da Situação Nutricional e Alimentar da Criança
Brasileira Menor de Dois Anos
G
- "
9 6 6 3 


 O estado nutricional de uma população, e em especial das crianças,
é um excelente indicador de sua saúde e qualidade de vida, espelhando o
modelo de desenvolvimento de uma determinada sociedade.
 Em todo o Brasil, tem se observado o declínio da prevalência da
desnutrição infantil, como indicam o Estudo Nacional de Despesa Familiar
– ENDEF-74/75 (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística, 1983), a
Pesquisa Nacional sobre Saúde e Nutrição – PNSN-1989 (Brasil. Instituto
Nacional de Alimentação e Nutrição, 1989) e a Pesquisa Nacional sobre
Demografia e Saúde – PNDS-1996 (Sociedade Civil Bem-Estar Familiar no
Brasil, 1997). A redução da prevalência de desnutrição tem sido mais
acentuada na região Nordeste, onde houve um decréscimo na prevalência de
baixa estatura para a idade de 34,4% entre 1989 e 1996 (Brasil, 1997b). No
entanto, as taxas de desnutrição continuam elevadas nessa região e na área
rural do País. Esses estudos nacionais consideram como deficientes os
valores abaixo de - 2 desvios padrão para os diversos indicadores antropométricos,
como recomendado pela OMS.
Apesar de os evidentes avanços na mudança do estado nutricional
da criança brasileira, o problema da desnutrição persiste, especialmente em
determinados subgrupos populacionais (Norte, Nordeste, áreas rurais),
como mostra a última avaliação do estado nutricional das crianças em nível
nacional (Tabela 4).
 O crescimento linear medido pelo indicador antropométrico
  C
é o que se apresenta mais comprometido nas crianças brasileiras.
Tradicionalmente conhecido como indicador de desnutrição passada ou
pregressa, reflete o passado de vida e de condições de saúde da criança
submetida, por longo período, à situação de pobreza, principalmente no que diz
respeito a seu padrão de doenças e sua alimentação deficiente. Já o indicador
 C pode estar relacionado tanto com o passado nutricional da criança
como com problemas atuais que resultem em perda de peso ou ganho
insuficiente de peso, sendo portanto um indicador que pode refletir deficiência
conjunta de peso e de altura. Por sua vez, o indicador   C
  indica o
estado nutricional atual. Portanto, a desnutrição das crianças brasileiras, hoje, é
predominantemente a do tipo insidioso, de caráter mais crônico que agudo, ou
49
seja, as crianças têm baixa estatura para a idade (retardo no crescimento linear)
e, na maioria das vezes, peso adequado para a estatura. Esse tipo de
desnutrição, já citado como desnutrição invisível, pode facilmente passar
despercebido, especialmente em populações "acostumadas” à baixa estatura,
sendo a mesma atribuída a fatores genéticos (Giugliani et al., 1990). A
população muitas vezes desconhece a associação de pobreza, fome crônica,
alimentação inadequada e má qualidade de vida com a baixa estatura.
2#34# G
  ' E "

%

 "







( + !
"
E " (   J
1 " .
"

/ # /
/ #
8 + !
< 6 meses 0,4 3,4 3,0
6-11 meses 6,2 10,2 3,9
12-23 meses 6,3 15,1 2,9

E "
Urbana
Rural
4,6
9,2
7,8
19,0
2,3
2,6
 /
Rio
São Paulo
Sul
Centro-Leste
Nordeste
Norte
Centro-Oeste
3,8
4,7
2,0
5,5
8,3
7,7
3,0
2,9
6,3
5,1
5,3
17,9
16,2
8,2
4,8
1,4
0,9
2,5
2,8
1,2
2,9
3
5,7 10,5 2,3
* Desnutrição = índice abaixo de -2 desvios padrão da média esperada segundo o padrão de referência NCHS
8 PNDS-1996
Vários estudos realizados em distintos estados e municípios
brasileiros, com diversas metodologias e utilizando principalmente o
indicador   C , têm mostrado prevalências equivalentes ou mais altas
de desnutrição que as médias apontadas nos estudos nacionais. Muitos
desses estudos podem não ser comparáveis entre si ou com os estudos
nacionais, dependendo principalmente do tamanho e da representatividade
da amostra e do ponto de corte (percentil 10, percentil 3, – 2 desvios padrão,
prevalência abaixo do percentil 50).
 Diversos estudos, inclusive em outros países, têm mostrado que as
crianças mais comprometidas pela desnutrição são as da faixa etária de seis
50
a 24 meses (Keller e Fillmore, 1983; Victora, 1988; Monteiro, 1988;
Sociedade Civil Bem-Estar Familiar no Brasil, 1997), exatamente o período
que abrange o desmame, a introdução dos alimentos complementares e a
consolidação de uma alimentação variada.
 Norte e Nordeste são as regiões mais comprometidas com as
maiores proporções de crianças desnutridas. No entanto, no Sul e no
Sudeste, o quadro pode ser igualmente sombrio nos bolsões de miséria.
Estudo realizado em Porto Alegre, em 1987, em crianças abaixo de cinco
anos, ilustra esse quadro: na cidade como um todo, as prevalências foram
de 0,4% para o indicador P/I, 1% para o indicador P/A e 7% para o
indicador A/I. No entanto, em alguns bolsões de miséria, 69% das crianças
tinham baixa altura para a idade e 25% tinham baixo peso para a altura,
ficando evidente a associação entre pobreza e desnutrição (Aerts, 1992).
 A PNDS-1996 mostrou associação entre escolaridade materna e
desnutrição. Mães sem escolaridade ou com 1 a 3 anos de estudo
apresentaram uma chance onze vezes maior de terem filhos desnutridos
quando comparadas com mães com doze ou mais anos de escolaridade.
 O aumento progressivo das doenças crônicas não transmissíveis na
América Latina e a sua relação com a dieta da criança em idade precoce faz
com que a atenção também se volte para os excessos na alimentação infantil nos
primeiros anos de vida. São escassas as publicações que abordem sobrepeso das
crianças pequenas no Brasil. Em Porto Alegre, em 1987, 7,8% das crianças
menores de cinco anos possuíam peso aumentado para a idade e 8,4% tinham
um peso excessivo para a altura (acima do percentil 97) (Aerts, 1996). Em
Pelotas, RS, em onze anos houve um decréscimo nos índices de desnutrição, e
um acréscimo de 40% na prevalência de obesidade (dois desvios padrão acima
da mediana do peso para o comprimento) nas crianças de um ano de idade,
passando de 4% para 6,7% (Post et al., 1996). Portanto, em alguns locais, a
desnutrição está sendo substituída pela obesidade, o que não pode ser
negligenciado em programas que visem a uma melhor nutrição infantil.
9 6 5   + 
O peso ao nascer também é um excelente indicador do estado de
saúde de uma população, sendo considerado pela Organização Mundial da
Saúde (OMS) o mais importante determinante isolado das chances de
sobrevivência da criança, além de ser um indicador do estado nutricional
nos primeiros anos de vida. Em Pelotas, RS, crianças com peso ao nascer
inferior a 2500g estavam expostas a um risco onze vezes maior de morrer
no primeiro ano de vida (Menezes et al., 1996) e cinco vezes maior de
apresentarem, no segundo ano de vida, déficit ponderal (Brasil, 1997b).
51
 A prevalência de baixo peso ao nascer (menos de 2500g), no
Brasil, vem diminuindo, mas continua bastante elevada quando comparada
aos índices de países desenvolvidos como Espanha, Finlândia, Irlanda e
Noruega (4%) (  + %   3 '# 6HHI). A Tabela
5 apresenta a evolução do baixo peso ao nascer no Brasil, no período de
1989 a 1996.
2#34# =
  ' E " + %

" 6K &=AA(7


( ( 
 3

;<;D ;;>
- -D ;<;J -I D ;;>JJ
Brasil 10,1 8,1
Brasil urbano 9,6 8,1
Brasil rural 12,3 8,2
Nordeste 12,0 7,4
Norte 12,2 7,4
* Refere-se a crianças menores de cinco anos sobreviventes
** Refere-se a todas as crianças nascidas nos cinco anos anteriores à pesquisa
Os valores apresentados provavelmente estão subestimados: os de
1989, por só registrarem o peso de nascimento das crianças sobreviventes e,
os de 1996, pelo alto índice de desconhecimento do peso de nascimento em
algumas regiões (21% no Nordeste, 15% no Norte e 26% na área rural). As
famílias que desconhecem o peso de seus recém-nascidos são
provavelmente as mais carentes, onde o risco de baixo peso ao nascer é
maior.
 Assim como a desnutrição, o baixo peso ao nascer está associado
com o grau de escolaridade da mãe e a renda familiar (Tabela 6). Quando a
mãe tem mais de oito anos de escolaridade ou a renda familiar é superior a
dez salários mínimos, a prevalência de baixo peso é semelhante a de muitos
países desenvolvidos.
52
2#34# >
  ' E " + %

" 6K &=AA(7


( (


 J L 3 +

 Nenhuma 8,7
 1 a 3 anos 9,2
 4 anos 9,4
 5 a 8 anos 8,6
 9 a 11 anos 4,9
 12 anos ou mais 6,2
* 8 PNDS-1996
6
!
.
7 JJ L 3 +

 < 1 11,1
 1,1 – 3 10,5
 3,1 – 6 9,6
 6,1 – 10 7,7
 > 10 4,7
** 8 Horta et al., 1996
 É possível que a manutenção das altas taxas de baixo peso de
nascimento, mesmo nas regiões mais desenvolvidas do País, não mais tenha
como determinante principal a desnutrição materna. Outros fatores de risco
como tabagismo, gravidez na adolescência e encurtamento do tempo de
gestação associado às altas taxas de cesarianas podem estar contribuindo
para este quadro (Monteiro, 1997).
Em resumo, a situação nutricional da criança brasileira vem
melhorando, mas a desnutrição ainda preocupa, especialmente o retardo no
crescimento linear, que é o reflexo da fome crônica. O problema é mais
grave em algumas regiões e em grupos menos privilegiados. Em
contrapartida, há indícios de que a obesidade em crianças pequenas esteja
aumentando, o que não pode ser desconsiderado, pela relação existente
entre obesidade na infância e na fase adulta, acarretando aumento das
doenças crônicas não transmissíveis. O baixo peso ao nascer, embora em
declínio no País, ainda permanece em patamar elevado.
53
3
" ' ' "

+

 "
% $


(0 " D% 0 " $
".
0
%
, %, "


$
!
G & 1 E "
- "

% ". "

9 5 6
 A deficiência de ferro é considerada a carência nutricional específica
mais prevalente tanto nos países em desenvolvimento quanto nos países
desenvolvidos. A OMS estima que metade da população de crianças
menores de quatro anos residentes nos países em desenvolvimento sofre de
anemia ferropriva (  + %   3 '# 6HHI).
2#34# B
  ' E " "







4 "
/
#
L 1


I

#
" #
2 % %   8
Recife, PE 58,5 (6-11 meses)
66,0 (12-23 meses)
Demanda espontânea de
2 unidades de saúde (n=1306)
Salsano
et al.,
1985
São Paulo,
(63 municípios)
55,5 (6-8 meses)
62,8 (9-11 meses)
62,8 (12-17 meses)
55,8 (18-23 meses)
Demanda espontânea de
160 unidades de saúde
(n=2992)
Torres
et al.,
1994
São Paulo,
SP / 1994
14,5 (0-6 meses)
22,6 (6-12 meses)
Demanda espontânea de
4 postos de saúde de
localização
central (n=317)
Souza
et al.,
1997
São Paulo,
SP / 95-96
33,7 (0-5 meses)
71,8 (6-11meses)
65,3 (12-23 meses)
Representativa da cidade de
São Paulo (n=543)
Monteiro
et al.,
1998
Porto Alegre,
RS / 1997
50,0 (6-11 meses)
65,2 (12-23meses)
Freqüentadores de
creches municipais (n=209)
Silva,
2000
Porto Alegre,
RS / 1998
16,9 (0-5 meses)
 53,9 (6-12 meses)
Demanda espontânea de
1 posto de saúde (n=500)
Salvado,
1999
54
 Não dispomos, até o momento, de estudo com representatividade
nacional que avalie a magnitude do problema da carência de ferro no Brasil.
No entanto, vários estudos, realizados em diferentes locais e populações,
com metodologias diversas e nem sempre representativos, indicam uma alta
prevalência de anemia por deficiência de ferro, em crianças menores de dois
anos, com grande homogeneidade em todo o País. Os dados apresentados na
Tabela 7 suportam o consenso entre os grupos acadêmicos e profissionais
clínicos de que a anemia é atualmente o problema nutricional de maior
magnitude do ponto de vista de saúde pública.
Apesar de a anemia ser altamente prevalente em todos os níveis
socioeconômicos, existe uma relação direta entre renda familiar e anemia
(Tabela 8).
2#34# <
  ' E " " 
"

" "
% .'
" " M " 6 N &=>7
8 L # J L # 5 ' JJ
Primeiro quartil (mais baixo) 54,7 21,4
Segundo quartil 47,4 16,6
Terceiro quartil 48,6 17,7
Quarto quartil (mais alto) 37,2 10,7
* Hb < 11 g/dL
** Hb < 9,5 g/dL
Fonte: Monteiro et al., 1998
O estudo de Silva, 2000, sobre os determinantes de anemia numa
população de crianças menores de 36 meses, matriculadas em creches
municipais de Porto Alegre, vem confirmar a associação entre anemia e
nível socioeconômico. Segundo esse estudo, as chances de anemia são
significativamente maiores para as crianças na faixa etária de doze a 24
meses, com dois ou mais irmãos menores de cinco anos e cujas famílias têm
renda
igual ou inferior a um salário mínimo.
Apenas o município de São Paulo possui dados coletados com
metodologias comparáveis (73/74; 1984/1985 e 1996/1997) que permitem
uma análise temporal da prevalência de anemia em crianças. Esses dados
revelam uma elevação significativa das taxas de anemia no período de duas
décadas (23,1% em 1973/4; 36,6% em 1984/5 e 46,9% em 1996/7). A
Figura 1 mostra que, no município de São Paulo, apesar do declínio das
taxas de retardo no crescimento linear, a prevalência da anemia vem
aumentando nas últimas três décadas.
55
8 5 #
Tendência secular do retardo do crescimento e da anemia na infância –
Município de São Paulo – 1974, 1985, 1996
8 : NUPENS / USP, 1998
# % ' 0 % ' "






" D
% " " O "
9 5 5


 São escassos os estudos publicados sobre o status da vitamina A em crianças
menores de dois anos no Brasil, razão pela qual não sabemos a real magnitude do
problema da hipovitaminose A e a sua prevalência nas diversas regiões. Por falta de
informações, não podemos assegurar que a hipovitaminose A seja um problema
apenas regional. Estudos locais realizados nas últimas duas décadas mostram que
crianças pré-escolares vivendo no Norte e no Nordeste e em algumas áreas geográficas
mais pobres do Sudeste como Vale do Jequitinhonha / Minas Gerais e Vale do Ribeira
/ São Paulo sofrem de deficiência sub-clínica de vitamina A J   3 


+

+
C $ ( . 6HH4= A Tabela
9 mostra a prevalência de valores séricos de vitamina A considerados baixos em
crianças nordestinas. As prevalências de hipovitaminose A em Pernambuco nos anos
de 1982 e 1997 (23,1% e 19,3%, respectivamente) mostram que, nos últimos quinze
anos, não houve importantes progressos quanto à redução da deficiência de vitamina
A, pelo menos naquele estado.
A/I < -2DP
Hb < 11 g/dL
 1974 1985 1996
56
2#34# ;
  ' E " "
" .'

0 "

+
6K &A ( / 47



4 "
/ #
L 1
"
-.'
0 "
3 +


8 + ! -
1

Rio de Janeiro / 1996e
 34,6 2-5 anos 179
Sertânia, Umbuzeiro / 1982a
 14,7 < 6 anos 190
Pernambuco, 4 locais / 1982a
 23,1 < 6 anos 389
Sumé, PB / 1983a
 25,4 1-4 anos 67
João Pessoa, PBa,b 17,7 14-72 meses 203
Região semi-árida, PBa,b 16,1 12-59 meses 236
Fortaleza, CEa,b 39,9 6-59 meses 271
Boa Viagem, CEa,b 31,1 6-59 meses 244
Bahia, 7 localidades / 1989b,c 54,7 0-6 anos 563
Pernambuco / 1997d
 19,3 < 5 anos 669 a 8 Relatório da Reunião Sobre Carência de Micronutrientes – Brasil. INAN / OPAS, 1993 b Estudo colaborativo, 1987 a 1990 c 8 Santos et al., 1996
d 8 Pesquisa Estadual de Saúde e Nutrição do Estado de Pernambuco (Brasil. INAN / IMIP, 1998b) e 8 : Ramalho et al.,1996

 Estudos representativos de nível estadual realizados em Pernambuco
(1997) e Paraíba (1992) encontraram baixos níveis de retinol sérico (< 20ud / dl),
respectivamente 19,3% e 16,0% em crianças pré-escolares. Estudos recentes
realizados em lactentes e pré-escolares atendidos em unidades de saúde na cidade
do Rio de Janeiro (1998) e em alguns municípios de São Paulo (1996) mostraram
baixos níveis de retinol sérico (Ramalho, 1998; Queiroz et al, 1996; Brasil.
Instituto Nacional de Alimentação e Nutrição / Organização Pan-Americana da
Saúde, 1993). Considera-se que existe um problema urgente de saúde pública
quando 10% ou mais das crianças entre três e seis anos de idade apresentam níveis
de retinol sérico inferiores a 20 (µg / dl) (Gueri e Peña, 1997). Os dados
apresentados na Tabela 9 mostram prevalências de baixos níveis de retinol, acima
de 10%, em todos os locais estudados.
Tradicionalmente, afirma-se que existem áreas no Brasil onde a carência
de vitamina A em crianças é endêmica (Norte, Nordeste, Vale do Jequitinhonha /
MG e Vale do Ribeira / SP). No entanto, alguns estudos recentes realizados em
populações pobres de outras áreas do Sudeste (municípios de São Paulo e cidade
do Rio de Janeiro) indicam que, pelo menos para as populações mais pobres, o
problema pode estar presente também em outras regiões. (Brasil. Instituto
Nacional de Alimentação e Nutrição / Organização Pan-Americana da Saúde,
1993; Queiróz et al., 1996; Ramalho, 1998).
57
G ! "
#

9 4 6


/

 Os dados de três estudos nacionais realizados nas décadas de 70, 80
e 90 mostram um aumento da prática da amamentação no Brasil (ENDEF-
1973/4, PNSN-1989, PNDS-1996). Enquanto 33% das crianças eram
amamentadas aos seis meses na década de 70 e 49% na década de 80, na
década de 90 a proporção de crianças amamentadas subiu para mais de 60%.
 No entanto, mesmo com tendência ascendente, a prevalência
(proporção de crianças amamentadas num determinado momento) e a
duração do aleitamento materno no Brasil ainda estão bem aquém do
recomendado pela OMS. Apesar de a grande maioria das mulheres (96%)
iniciar a amamentação de seus bebês, a queda das taxas de aleitamento
materno é progressiva a partir dos primeiros meses de vida. Apenas 13%
das mulheres amamentam exclusivamente no período de quatro a seis
meses; 37% mantêm a lactação até o final do primeiro ano de vida e 18%
até os dois anos (Tabela 10). Por outro lado, uma porcentagem não
desprezível de crianças (7%) está iniciando tardiamente a alimentação
complementar (além dos seis meses).
2#34# A
I
 % "
"
' '

% "     % " ( "


$ " " % 

(
"
0




-
'





'



+"
'

!( %
#

" %

-,
"
' '

0 – 1 3,6 57,8 3,6 25,0 119
2 – 3 23,3 26,4 2,9 47,4 150
4 – 5 39,9 11,2 6,3 42,6 167
6 – 7 39,7 13,9 3,6 42,8 138
8 – 9 58,4 3,7 0,7 37,1 159
10 – 11 59,2 5,4 2,2 33,1 172
12 – 13 63,0 1,9 1,4 33,7 188
14 – 15 71,4 1,2 1,3 26,1 141
16 – 17 69,8 2,9 0,7 26,6 146
18 – 19 78,3 0,3 0,7 20,8 159
20 – 21 79,8 1,5 0,0 18,7 147
22 – 23 86,3 0,4 0,0 13,3 152
8 PNDS, 1996
58
 É possível que as taxas de amamentação exclusiva estejam
superestimadas na PNDS-1996, em virtude da forma como foi estruturado o
questionário. Se a mãe declarava que dava só o peito, o entrevistador não
indagava diretamente se a criança consumia água, chás ou outros alimentos.
Sabe-se que muitas mães não consideram água, chás ou outros líquidos
como complemento do leite materno, fazendo com que elas respondam que
dão só o peito quando na realidade as crianças recebem também outros
líquidos (Monteiro et al., 1997).
Os dados mais recentes sobre a prevalência de aleitamento materno
em crianças menores de 1 ano são de 1999 e se referem à pesquisa sobre
“Prevalência do Aleitamento Materno nas Capitais Brasileiras e no DF”
realizada pelo MS em parceria com as Secretarias Estaduais de Saúde e
apoio da OPAS e do UNICEF (Brasil, 2000). A amostra analisada para a
prevalência do Aleitamento Materno foi de 32597 questionários,
correspondendo 62,2% das crianças amostradas e os dados apresentados
abaixo são oriundos do relatório preliminar da pesquisa (Brasil, 2000).
2#34#
  ' E " 6L7 !+ .
'
" " " (   P ;;;
#

AD A = D <A &B D >G
 ' E "
6 1
;=L7
!+ . !+ . !+ .
-
98,3
(96,7-99,1)
94,3
(91,8-96,2)
94,4
(92,4-95,9)
83,3
(80,5-85,8)
82,6
(77,0-87,0)
56,8
(51,5-61,9)
-
98,7
(98,0-99,1)
88,8
(86,1-91,0)
90,9
(89,2-92,4)
72,7
(70,3-75,0)
65,9
(57,7-73,3)
47,0
(42,2-51,8)
1 D
96,4
(95,3-97,2)
93,0
(90,8-94,7)
87,5
(86,1-88,9)
79,4
(77,1-81,6)
64,4
*
52,4
(47,8-57,1)

93,7
(91,0-95,3)
90,0
(86,7-92,6)
84,0
(81,9-85,8)
75,2
(72,2-78,1)
64,7
(59,8-69,2)
50,2
(44,2-56,2)
90,3
(87,6-92,5)
88,2
(85,0-90,8)
73,0
(70,3-75,6)
70,5
(66,4-74,3)
49,1
(44,2-54,0)
42,0
(34,7-49,8)
!+
/ .
98,7 88,2 94,4 70,5 82,6 42,0
* Distrito Federal e Cuiabá apresentaram prevalências iguais na faixa etária, seus intervalos de confiança
foram (60,8-67,9) e (59,4-69,2), respectivamente.

 Intervalo de confiança de 95%
8 Brasil, 2000
59
A Tabela 11 mostra que a maioria das crianças são amamentadas
no primeiro mês de vida (frequências máxima e mínima de 98,3% e 88,2%,
respectivamente), e que a redução da frequência desta prática ocorre
moderadamente ao longo dos meses, de modo que na faixa de 151-180 dias
os valores máximos são de 94,4% (Região Norte – Belém) e 70,5 (Região
Sul – Porto Alegre).
A comparação desses dados com a análise feita utilizando dados do
Brasil nas décadas de 70 e 80 (Venâncio e Monteiro, 1998) indica que
houve aumento da prevalência do aleitamento materno para todas as idades
estudadas.
A duração mediana da amamentação no Brasil (período de tempo
em que metade das crianças ainda está sendo amamentada), também vem
aumentando, passando de 2,4 meses em 1975 para 5,5 meses em 1989
(Venâncio, 1996). Em 1996, a mediana de aleitamento materno no Brasil foi
de sete meses. Existe, no entanto, uma grande diferença regional , sendo que
o Centro-Leste apresenta a menor mediana (4,4 meses) e o Norte, a maior
(10,3 meses) (Tabela 12).
2#34# &
 
 +"
' 3

% ( 
 / #   6

7 #   +"
' 6

7
Norte 10,3 1,4
Nordeste 7,0 0,7
Centro-Oeste 9,8 0,7
Centro-Leste 4,4 0,7
Rio 9,6 0,7
São Paulo 6,0 1,9
Sul 7,1 1,7
8 PNDS-1996
A pesquisa sobre saúde infantil no Nordeste brasileiro, que envolveu
pelo menos 1.000 crianças de zero a 59 meses em cada um dos nove estados
no período de 1987 a 1992, encontrou uma mediana de duração da
amamentação menor do que a encontrada pela PNDS-1996 (4,5 meses "   
7 meses). Segundo essa pesquisa, o Maranhão foi o estado que apresentou a
maior duração mediana para a amamentação (260 dias) e Pernambuco a
menor (89 dias) (Fundo das Nações Unidas para a Infância, 1995).
Com relação à duração mediana da amamentação exclusiva, ela é
extremamente baixa em todas as regiões, sendo de 1,1 mês para todo o País
60
(Tabela 11). A pesquisa realizada na região Sul durante a II Campanha
Nacional de Vacinação de 1997, envolvendo 720 crianças em Porto Alegre,
Florianópolis e Curitiba, acusou uma duração mediana de aleitamento
materno exclusivo de 60 dias (Almeida et al., 1998).
Em estudo realizado, durante a segunda etapa da Campanha de
Multivacinação, no Estado de Goiás, em 1996, com amostra de 9606 crianças,
encontrou uma mediana para o aleitamento materno exclusivo de 11 dias, sendo
que aos seis meses, 58,4% das crianças continuavam sendo amamentadas,
porém, apenas 6,61% o faziam exclusivamente (Monego et al 1998b).
2#34#


% ' E " 
+"
'
"
3

"
%
'
L #
+"
'





G 4 " / # 2 %



-

1

>




Distrito --- ---
Federal,
 1994a
Transversal, inquérito nos
postos de vacinação no dia da
Campanha Nacional de
Vacinação
3104
(< 6 meses) ---
39 dias

--- 4,6 Botucatu, SP/
1995b
Transversal, inquérito nos
postos de vacinação no dia da
Campanha Nacional de
Vacinação
1509
(< 1 ano) 2,2
17 dias
Feira de 23,8 18,3
Santana,
BA / 1996c
Transversal, inquérito nos
postos de vacinação no dia da
Campanha Nacional de
Vacinação
3898
(< 2 anos) ---
Rio de --- 21,4
Janeiro,
RJ / 1998e
Transversal, inquérito nos
postos de vacinação no dia da
Campanha Nacional de
Vacinação
3750
(<1 ano) ---
Montes 17,0 8,0 Claros,
MG / 1996d
Transversal, inquérito
domiciliar
602
(< 2 anos) 2,0
27 dias
8 1aSena, 1997 b
Carvalhaes et al., 1998 c
Vieira et al., 1998 d
Caldeira, 1998 e
Rugani et al., 1999
61
Os dados revelados pela PNDS-1996 mostram diferenças
regionais quanto à prática do aleitamento materno. No entanto, sabe-se
que a freqüência de aleitamento materno varia numa mesma região e
num mesmo estado, dependendo não só da cultura local como das
políticas de incentivo ao aleitamento materno. As Tabelas 13, 14 e 15
reúnem os resultados de estudos de prevalência e de duração do
aleitamento materno com amostras representativas, ficando evidente as
diferenças entre os diversos municípios.
2#34# G


% ' E "
+"
' %

"
3

"
%
' J
L # +"
'
Q





G


4 " / # 2 %
-

1
>



48,0 --- Pelotas, RS /
1993a
Coorte de crianças nascidas
em 1993 1460
1,0
--- 32,6 Botucatu, SP /
1995b
Transversal, inquérito nos
postos de
vacinação no dia da Campanha
Nacional de Vacinação
1509
(< 1 ano) 23,3
Feira de 38,4 33,3
Santana, BA /
1996c
Transversal, inquérito nos
postos de
vacinação no dia da Campanha
Nacional de Vacinação
3898
(< 2 anos) ---
Montes Claros, 67,0 50,0
MG / 1996d
Transversal, inquérito
domiciliar
602
(< 2 anos) 18,0
* AM predominante = leite materno complementado com água, chás e/ou sucos
8 aHorta et al, 1996 b
Carvalhaes et al, 1998 cVieira et al, 1998 d
Caldeira, 1998

A análise conjunta das Tabelas 13 e 14 mostra que nas cidades de
Botucatu / SP, Feira de Santana / BA e Montes Claros / MG, a prevalência
de aleitamento materno exclusivo, aos quatro meses, é baixa, enquanto que
a prevalência conjunta (aleitamento materno exclusivo somado ao
predominante) é muito mais elevada, indicando que o uso de chás e águas é
prática comum nesses locais.
62
2#34# =


% ' E "

"
3

"
%
'
L #

6

7
4 " / # 2 %
-

1
G > & &G

6


7
Pelotas, RS /
1993a
Coorte de crianças nascidas
em 1993 1460 62 - 38 23 - 4,0
Distrito
Federal,
1994b
Transversal, inquérito nos
postos de vacinação no dia da
Campanha Nacional de
Vacinação
3104
(< 6 meses) - - 60 - - -
Botucatu, SP /
1995c
Transversal, inquérito nos
postos de vacinação no dia da
Campanha Nacional de
Vacinação
1509
(<1 ano) - 61 48 27 - 5,6
Feira de
Santana, BA /
1996d
Transversal, inquérito nos
postos de vacinação no dia da
Campanha Nacional de
Vacinação
3898
(< 2 anos) 78 - - - - 9,0
Montes
Claros, MG /
1996e
Transversal, inquérito
domiciliar
602
(< 2 anos) 84 76 65 41 10 8,7
8 aHorta et al., 1996 b
Sena, 1997 cCarvalhaes et al., 1998 d
Vieira et al., 1998 e
Caldeira, 1998
A Tabela 16 mostra a frequência do Aleitamento Materno
Exclusivo, segundo as diferentes faixas de idade e a região, de acordo com
os dados da pesquisa mais recente (Brasil, 2000).
63
2#34# >
  ' E " 6L7 !+ . +"
'
'
" " " ( 
;;;
# +"
'


AD A ; D &A = D <A
  ' E "
6 1 ;=L7 !+ . !+ . !+ .
-
71,8
(66,7-76,4)
42,2
(31,5-53,7)
43,7
(39,1-48,4)
19,5
(15,8-23,8)
26,9
(20,8-34,0)
8,0
(5,1-12,3)
-
80,9
(77,0-84,4)
42,1
(36,0-48,5)
44,0
(40,7-47,2)
20,9
(17,4-25,0)
23,9
(17,6-31,5)
9,3
(6,2-13,6)
1 D
75,7
71,8-79,2)
35,9
(29,0-43,4)
36,3
(33,6-39,2)
11,7
(9,3-14,7)
15,6
(12,9-18,7)
4,9
(3,1-7,6)

59,4
(52,9-65,5)
38,8
(32,5-45,6)
28,3
(25,1-31,7)
16,6
(13,8-19,9)
14,2
(11,0-18,1)
8,5
(5,9-12,1)
75,1
(68,6-80,6)
68,4
(61,7-74,5
41,5
(37,5-45,7)
29,2
(23,8-35,1)
21,3
(16,7-26,9)
11,6
(7,3-17,8)
R
!+

.
80,9 38,8 44,0 11,7 26,9 4,9
8 Brasil, 2000
Na faixa etária de 151 – 180 dias, as prevalências variaram entre as
regiões, obtendo-se valores máximos entre 14,2% (Sudeste) a 26,9%
(Norte) e mínimos de 4,9% (Centro-oeste) a 11,6% (Sul). Já para a faixa de
91 a 120 dias, os valores máximo e mínimo, respectivamente, encontrados
nas regiões foram de 44% e 11,7%. Considerando-se os dados por
localidade estudada, as capitais que apresentaram melhor situação para o
aleitamento materno exclusivo nessa faixa etária foram Fortaleza (44,0%),
Belém (43,7%), Natal (42,6%) e Florianópolis (41,5%) (Brasil, 2000).
Desta forma, os dados preliminares do inquérito mais recente sobre
aleitamento materno nas capitais brasileiras e no Distrito Federal revelam
que, embora a prevalência da amamentação nas diversas faixas etárias seja
elevada, o período em que as crianças são aleitadas exclusivamente ainda é
curto. Vale destacar, no entanto, que tais resultados confirmam a tendência
de crescimento já verificada no final da década de 80 (Brasil, 2000).
Existe uma relação direta entre duração da amamentação exclusiva
e escolaridade materna. As mães com mais anos de escolaridade tendem a
64
amamentar os seus filhos por mais tempo do que as mães com menos anos
de escolaridade (Sociedade Civil Bem-Estar Familiar no Brasil, 1997,
Monego et al., 1998b). O mesmo não ocorre com a duração da
amamentação, muito embora as mulheres com baixa escolaridade (até três
anos) apresentem uma duração mediana um pouco menor (Tabela 17).
2#34# B
 
 +"
' 3

%

#
 # 
6

7
 +"
'
6

7
Nenhum 5,8 0,6
1-3 anos 5,8 0,6
4 anos 9,4 0,8
5-8 anos 6,5 1,4
9-11 anos 7,7 1,3
12 ou mais 7,4 2,1
8 Sociedade Civil Bem-Estar Familiar no Brasil -1997
O Estudo Qualitativo Nacional de Práticas Alimentares (Brasil, 1998)
revelou que a prática da amamentação, assim como todas as práticas
alimentares, estão inseridas dentro de um conjunto mais amplo de concepções
sobre o funcionamento do organismo humano e as relações deste com o
ambiente social próximo. Assim, mesmo que as mães entrevistadas relatem
concordância com a mensagem sobre as vantagens da amamentação exclusiva
até os seis meses de idade, elas informam que essa prática nem sempre é
possível. Nos dados da região Nordeste, por exemplo, os relatos das mães
indicam que o “leite materno deve ser dado como único alimento para as
crianças até seis meses porque sustenta e protege a criança contra doenças e
aumenta o amor da criança pela mãe”. Nas regiões Sul, Sudeste e Centro-Oeste,
as mães também não deixam dúvida sobre este entendimento. Mas, ao mesmo
tempo, os dados sobre introdução de novos alimentos indicam que desde muito
cedo já são oferecidos sucos, leites engrossados com farinhas e, gradualmente,
sopas e caldo de feijão. Isso ocorre principalmente em função de uma percepção
por parte das mães e familiares de que, embora o leite materno seja o alimento
ideal para o bebê, nem sempre a mãe o possui em quantidade suficiente (“
leite”, “leite que   K), ou qualidade adequada (“leite ' K, “leite K).
65
Assim, nos dados da região Sul e Sudeste, o desmame encontra-se
relacionado a uma percepção de ' do bebê, à idéia de que o leite
materno sozinho não é suficiente para   

o bebê em crescimento, e
aos problemas enfrentados pelas mães no período ( &
   ) que explicam o   o leite do peito. Além dos motivos
inerentes à mulher (
'
 ) os dados das regiões CentroOeste
e Nordeste indicam que, segundo as mães, o aleitamento pode ser
interrompido por “rejeição” da criança ( 2 G


). A volta ao trabalho / retorno às aulas foi também
identificado como um motivo de interrupção em 14% das mulheres
entrevistadas na região Centro-Oeste. Na região Nordeste, foi observado
ainda que “o leite materno às vezes é suspenso para não adoecer a criança
porque a mãe acredita que está   por algum alimento ingerido por ela
ou que, se dado quando a mãe está com o 2
causará diarréia na
criança. O leite também é suspenso se a mãe engravida novamente porque,
segundo elas, se torna   $ .”
Estudo prospectivo conduzido na zona leste do município de São
Paulo (Borges, 2000) com mulheres (n= 41) atendidas em uma unidade de
saúde da família sobre sua percepção com respeito a quantidade de leite
produzido, mostrou que a maioria (82,9%) considerava estar produzindo
quantidade suficiente de leite.
Entre aquelas que afirmaram que sua produção de leite não era suficiente,
forma apontadas como justificativa para esta percepção: a) o volume
diminuído das mamas, b) a pouca drenagem espontânea de leite e c) a
presença do choro da criança após a mamada.
 É importante ainda observar que muitas mães entendem que as
crianças têm sede e que essa sede não é saciada pelo leite materno. As mães
consideram importante oferecer água para a criança porque elas têm sede e
porque o leite é salgado. No Nordeste, para as mães, a água é um dos fatores
que garante a sobrevivência da criança. Os chás são utilizados como
“remédios” em casos de cólicas, dificuldade para dormir, gases, para
acalmar as crianças, etc. Embora as mães respondessem que o aleitamento
materno exclusivo é alimentar o bebê somente ao peito, elas informavam
que davam chás e água porque não consideravam esses como alimentos.
 Os dados referentes à situação do aleitamento materno no Brasil
indicam que, apesar do aumento das taxas de amamentação nas duas últimas
décadas, a prevalência e a duração dessa prática estão bem aquém do
recomendado atualmente pelo Ministério da Saúde. A amamentação
exclusiva ainda é pouco praticada pela maioria das mulheres e a duração do
aleitamento materno é, em média, inferior a um ano (Sociedade Civil BemEstar
Familiar no Brasil , 1997; Monteiro, 1997).
66

# % ' E "   ' .

#%



! " %


% "   +"
'
% $


C ")!
!( % " "
%
 "



"

9 4 5


9 4 5 6 L 3

 Segundo a Sociedade Civil Bem-Estar Familiar no Brasil (1997),
mais da metade das crianças menores de quatro meses amamentadas já
estavam em alimentação complementar (incluindo-se chás e água) por
ocasião da pesquisa (Sociedade Civil Bem-Estar Familiar no Brasil, 1997).
Essa cifra varia de acordo com a população (assim como varia a duração da
amamentação exclusiva), porém, o início precoce dos alimentos complementares
é um hábito generalizado no País.
 São poucos os dados referentes à época de introdução de alimentos
complementares para crianças no País. A Tabela 18 apresenta alguns desses
estudos, confirmando a introdução precoce de alimentos, especialmente de
água e chás.
2#34# <
 !(
* "
6

7 #

1

Água - 3 2
Chás 2 1 1
Farinhas (espessantes) 5 - 6
Frutas 5 - 5
Vegetais 6 - 5
Carnes 6 - -
Ovos 8 - -
8 a
Almeida et al, 1998 b
Passos, 1997 c
Caldeira,1998

 O Estudo Qualitativo Nacional de Práticas Alimentares (Brasil, 1998a)
indicou que não há um consenso, entre as mães entrevistadas, quanto à época de
67
introdução de alimentos complementares. Entretanto, é possível observar
algumas tendências. Em primeiro lugar, observa-se a predominância da oferta
de água, chás e sucos desde muito cedo na dieta infantil, mesmo quando as
mães dizem estar amamentando exclusivamente. Além disso, em quatro das
cinco macro-regiões estudadas (Nordeste, Centro-Oeste, Sudeste e Sul),
percebe-se que desde os primeiros meses (dois a quatro meses) de vida, a
amamentação é complementada com outros tipos de leite ou leites com
espessantes à base de milho, arroz e aveia, sucos de frutas e sopas. Na região
Nordeste, os mingaus e/ou leite de vaca são administrados a cerca de 80% dos
bebês no primeiro trimestre de vida (Brasil, 1998).
 Um estudo realizado no Município de São Paulo, mostrou que as
bebidas industrializadas, fazem parte da alimentação da criança menor de
dois anos de idade. Dentre elas, destacam-se os refrigerantes consumidos
por 17,3% das crianças dessa faixa etária. Embora a freqüência do consumo
aumente com a idade sendo maior em crianças maiores de 24 meses de
idade, entre bebês de 0 a 5 meses e de 6 a 11 meses de idade esse consumo
foi de 0,8% e 5,2% respectivamente (Egashira et al., 1998).
9 4 5 5
3

2#34# ;
  " ( "



&G

"
" %
% + !

6

7 (

4



4.$

1 /
  + /
'
 /
#' /
1
2 0 " /
C

-,

1

0-1 11,2 11,9 25,7 0,0 6,2 0,7 3,1 115
2-3 29,8 16,1 42,4 0,8 7,4 1,8 13,3 115
4-5 29,4 27,6 47,6 9,8 13,0 16,7 20,4 100
6-7 25,1 24,7 44,6 19,0 18,2 25,0 25,8 83
8-9 27,1 26,4 67,6 34,1 38,8 35,5 37,3 66
10-11 24,5 28,4 59,2 48,5 25,8 33,0 34,1 70
12-13 21,5 28,2 74,1 69,7 23,1 22,6 52,5 70
14-15 45,1 39,4 69,6 69,5 18,9 19,7 37,8 41
16-17 24,3 24,1 68,9 69,4 22,4 38,3 47,7 44
18-23 26,3 38,5 74,0 77,3 14,1 23,0 47,0 85
8 Sociedade Civil Bem-Estar Familiar no Brasil (1997)
68
A PNDS-1996 pesquisou a alimentação de crianças menores de 36
meses nas 24 horas anteriores à entrevista. A Tabela 19 apresenta os
resultados encontrados em crianças amamentadas menores de 24 meses.
 Chama a atenção o baixo consumo de carnes / peixes / ovos,
especialmente no primeiro ano de vida. Como o item “Outros” não especifica os
alimentos que o compõem, fica prejudicada a análise do consumo de frutas e
verduras nesse estudo (Tabela 17 - página 63).
2#34# &A
  " %   ' 6L7

( %


"
(0 "
"


C


5 %
# '   1
Leite e derivados 50,1 39,1 43,2 33,3
Açúcares e doces 10,4 15,2 12,8 9,2
Cereais e derivados 5,4 21,3 11,0 21,3
Espessantes 12,8 3,7 8,1 4,5
Frutas 8,6 4,1 6,4 5,2
Raízes, tubérculos e derivados 4,4 3,9 4,6 3,5
Carnes e ovos 2,7 3,7 6,1 9,3
Leguminosas 0,6 4,2 1,1 1,6
Verduras e legumes 1,6 3,2 3,9 0,9
Outros alimentos*
 3,2 1,5 2,7 11,1 * Inclui sopas
8 Estudo Multicêntrico de Consumo Alimentar – 1996 / 97 (Brasil, 1999b)
2#34# &
  " %   ' 6L7

( %


"
(0 "
"
C &G


5 %
# '   1
Leite e derivados 38,2 28,7 32,2 30,5
Açúcares e doces 13,7 16,2 14,7 9,7
Cereais e derivados 13,5 21,6 19,7 22,6
Espessantes 11,1 5,0 5,2 44,4
Frutas 8,9 4,5 5,1 4,9
Raízes, tubérculos e derivados 4,4 3,9 4,6 3,5
Carnes e ovos 4,0 10,8 11,6 11,4
Leguminosas 1,9 3,6 2,4 1,8
Verduras e legumes 1,1 2,2 1,6 1,0
Outros alimentos*
 3,9 2,9 3,2 10,0 Inclui sopas
8 Estudo Multicêntrico de Consumo Alimentar – 1996 / 97 (Brasil, 1999b)
69
 A análise dos dados do Estudo Multicêntrico de Consumo
Alimentar referente a crianças menores de 2 anos (Brasil, 1999b) encontrou
uma pequena participação das leguminosas (feijão), verduras, legumes e
carnes e uma grande participação de leite e derivados, açúcares, espessantes
e cereais na dieta das crianças de seis a 24 meses (Tabelas 20 e 21). Os
dados apresentados se referem a crianças amamentadas ou não.
 Em estudo das dietas das crianças do Município de São Paulo (n=718)
(Aquino, 1999) mostrou que o alimento industrializado mais consumido foi o
leite (87,25), principalmente o fluido, (54,3%) seguido do açúcar (66,3%),
observando-se, neste último caso, uma introdução precoce (entre 0 e 5 meses)
em quantidade alta. Os espessantes foram também muito frequentes (44,7%)
principalmente entre 6 e 11 meses, sendo o amido de milho o mais consumido.
9 4 5 4   8 $

Em geral, a quantidade de energia contida na dieta das crianças
brasileiras menores de dois anos é adequada. No entanto, ressalta-se o fato
dos dados não serem analisados por faixa de renda. Essa adequação foi maior
que 100% em Salvador, São Paulo e Curitiba, e um pouco inferior em Goiânia
e Ouro Preto (Tabela 22).
2#34# &&
  "
 (


"




8 + !
4 " >D &

D&G


Salvador 114,3 111,8
Goiânia* 95,0 92,3
Ouro Preto 95,7 96,0
São Paulo 128,3 116,3
Curitiba 100,8 103,8
8 Estudo Multicêntrico de Consumo Alimentar – 1996 / 97 (Brasil, 1999b)
 * Amostra não representativa da população
A contribuição do leite materno como fonte de caloria é mínima a
partir dos seis meses, como conseqüência da baixa ingestão de leite humano
nesse período na população estudada (Tabela 23).
70
2#34# &
  " %   "


&G


1
0 1 %
6 (
7 L ( I ! 4 "
>D &

&D&G

>D &

&D&G


Salvador 121,2 45,5 8,7 2,6
Ouro preto 103,4 43,0 8,7 -
São Paulo 100,0 58,2 6,4 3,2
Curitiba 86,4 23,8 6,9 -
8 Estudo Multicêntrico de Consumo Alimentar – 1996 / 97 (Brasil, 1999b)
 Apesar de a quantidade de calorias estar adequada na dieta das
crianças menores de dois anos, a densidade energética mostrou-se baixa,
uma vez que as calorias provenientes das gorduras foi inferior a 30% do
consumo energético total (com exceção de Salvador), valor mínimo
recomendado para crianças menores de dois anos.
 A baixa densidade energética pode estar relacionada não apenas ao
tipo de alimento ingerido pelas crianças, mas também à consistência do mesmo.
No Estudo Qualitativo Nacional de Práticas Alimentares de crianças menores de
dois anos (Brasil, 1998a) observou-se que são oferecidos às crianças pequenas
alimentos de consistência mole. Em todas as regiões, o leite engrossado com
farinhas, as sopas e o caldo de feijão aparecem como preferenciais. Na Região
Sul, aparece ainda a polenta de consistência pastosa / mole. A preparação da
alimentação das crianças vai gradualmente se modificando, à medida em que
elas crescem. Verifica-se uma marcada diferença no preparo de alimentos para
crianças e adultos. Na região Sudeste, por exemplo, para as crianças menores de
um ano, os alimentos são mais líquidos, com mais caldo, menos temperados
(pouco sal, sem pimenta) e com menos (ou nenhuma) gordura. A partir de um
ano, elas passam a consumir os alimentos da família.
Em estudo com crianças menores de 2 anos de idade realizada no
Município de São Paulo, a proporção média elevada de açúcar e/ou
espessante adicionada ao leite não materno aumentaram significativamente
a densidade energética da dieta. Quando ambos são adicionados (14,9 ±
10,25%) provoca o aumento na densidade em 1,5 vezes. Ainda segundo
esse estudo, nos primeiros 5 meses de vida a gordura correspondeu a 37%
do valor calórico total da dieta, diminuindo para 28-30% dos 6 aos 24 meses
(Egashira et al., 1999).

71
9 4 5 9 


 Em geral, a quantidade de proteínas contidas na dieta das crianças
brasileiras menores de dois anos é bem superior à recomendada, como
evidenciado no Estudo Multicêntrico de Consumo Alimentar, sendo
superior a 200% em todos os municípios pesquisados, indicando que nos
primeiros dois anos de vida a alimentação é basicamente láctea (boa fonte
protéica – Tabela 24) (Brasil, 1999b). De acordo com o Estudo Qualitativo
Nacional de Práticas Alimentares de crianças menores de dois anos, à
medida que as crianças crescem, elas passam a participar de forma mais
direta das refeições da família, consumindo alimentos de maior conteúdo
energético e protéico. Deixam de receber alimentação de consistência mole
/ pastosa, com pouca carne e sem grãos de feijão – que podem engasgar a
criança – oferecida antes do horário da refeição dos adultos, e passam a
fazer as refeições junto com a família, experimentando e incorporando os
novos alimentos que são colocados à mesa (Brasil, 1998a).
2#34# &G
  "
 % .



"




8 + !
4 "
>D &

D&G


Salvador 248,6 318,3
Goiânia 243,2 325,0
Ouro Preto 204,5 284,8
São Paulo 297,0 364,3
Curitiba 266,1 391,6
8 Estudo Multicêntrico de Consumo Alimentar – 1996 / 97 (Brasil, 1999b)
9 4 5 : 2
 Os resultados do Estudo Multicêntrico de Consumo Alimentar (Brasil,
1999b) justificam a alta prevalência de anemia em crianças brasileiras
menores de dois anos. Nos cinco municípios estudados, o consumo de ferro
está muito abaixo das necessidades das crianças na faixa etária de seis a 24
meses, entre 40% e 60% da ingestão recomendada para crianças de seis a
doze meses e entre 56% e 81% para crianças de doze a 24 meses (Tabela 25).
72
2#34# &=
  "



"




8 + !
4 "
>D &

D&G


Salvador 52,2 67,8
Goiânia 44,9 56,1
Ouro Preto 39,9 55,8
São Paulo 56,3 72,1
Curitiba 60,1 81,3
8 Estudo Multicêntrico de Consumo Alimentar – 1996 / 97 (Brasil, 1999b).
 O maior percentual de adequação de ferro na dieta das crianças no
segundo ano de vida não necessariamente implica num maior consumo do
micronutriente nessa faixa etária, uma vez que a densidade de ferro não
variou substancialmente com a idade (Tabela 26).
2#34# &>
0
6 ( / AA@" 7

"

% "



% + !
8 + !
4 "
>D &

D&G


Salvador 0,51 0,53
Goiânia 0,58 0,61
Ouro Preto 0,49 0,53
São Paulo 0,50 0,54
Curitiba 0,69 0,69
8 Estudo Multicêntrico de Consumo Alimentar – 1996 / 97 (Brasil, 1999b)
 Os dados do Estudo Multicêntrico (Brasil, 1999b) referentes à
densidade de ferro na dieta de crianças menores de dois anos vêm dar mais
subsídios à afirmação de que a densidade desse micronutriente nos
alimentos complementares, em países em desenvolvimento, não garante as
necessidades de ferro das crianças abaixo de dois anos de idade (World
Health Organization, 1989b).
Trabalho desenvolvido por Colucci et al (1999), para avaliar os
níveis de ferro total e biodisponível na Pirâmide Alimentar mostrou que a
substituição, em algumas refeições, de alimentos contendo fatores
73
estimulantes (carne e suco de laranja) levou a um acréscimo de 50,32% do
ferro biodisponível na dieta.
 A Pesquisa Qualitativa Nacional sobre Práticas Alimentares dos
menores de dois anos (Brasil, 1998a) indicou que existem algumas
percepções das mães que podem estar influenciando o consumo de
alimentos fontes de ferro. Para as mães, o organismo da criança – seus
órgãos internos – está em fase de formação e crescimento. Então, na opinião
delas, a introdução dos alimentos deve respeitar essa característica,
iniciando-se por alimentos “leves”, “delicados” e “macios” e, progressivamente,
ir mudando até que o organismo da criança tenha condições de
aceitar os alimentos “normais”, consumidos pelos adultos.
Na região Sul, por exemplo, a carne e o grão de feijão, alimentos
ricos em ferro, são considerados   e, portanto, inadequados para o
consumo de crianças pequenas. Na região Sudeste, o consumo de peixe, por
exemplo, fica condicionado à disponibilidade dos tipos considerados
apropriados para o consumo infantil (cará, parati). Na região Centro-Oeste,
a carne gorda, o feijão, o ovo e o peixe foram citados como alimentos que
podem causar problemas ao sistema digestivo – diarréia, problema no
estômago, cólica – por serem do tipo     ou    . No Nordeste, as
mães consideram que o organismo do bebê é “delicado”e que os grãos de
feijão, por serem “grosseiros e indigestos” não devem ser oferecidos como
tal para a criança pequena.
9 4 5 > 2


 Acredita-se que, no Brasil, em geral, as crianças pequenas ingerem
quantidades adequadas de vitamina A, com exceção na região Nordeste e
em algumas comunidades fora dessa região, onde o alimento complementar
passa a ter vital importância como fonte dessa vitamina. O Estudo
Multicêntrico de Consumo Alimentar (Brasil, 1999b) revelou que a média
de ingestão de vitamina A foi adequada em crianças menores de dois anos
nos municípios pesquisados, com exceção de Ouro Preto, onde 50% das
crianças não atingem as recomendações de ingestão do micronutriente
(Tabela 27).

74
2#34# &B
  "
 ' #



"




8 + !
4 "
>D &

D&G


Salvador 191,0 146,8
Goiânia 201,1 135,1
Ouro Preto 92,4 66,0
São Paulo 170,6 109,6
Curitiba 147,0 105,5
8 Estudo Multicêntrico de Consumo Alimentar – 1996 / 97 (Brasil, 1999b)
 Todavia, quando os dados 
 ' * 
foram categorizados por classe de renda (São Paulo, Goiânia, Ouro Preto)
observou-se que as famílias com renda de dois ou menos salários mínimos
apresentaram dietas deficientes em vitamina A (Galeazzi at al., 1997).
O Estudo Qualitativo Nacional de Práticas Alimentares (Brasil,
1998a) observou, nas entrevistas, que existe por parte das mães a
identificação de alimentos M&     . K como legumes, verduras e
frutas. No Nordeste, embora as mães tenham essa mesma opinião, elas não
reconhecem esses alimentos como fontes de vitamina A. Os dados de todas as
regiões sugerem que esses alimentos não são prioridades de compra e nem de
consumo. As mães referem que os alimentos da família são adquiridos
periodicamente (semanal, quinzenal ou mensal, conforme o ingresso de
recursos familiares), sendo feita inicialmente uma compra, em
supermercados, sendo dada prioridade aos alimentos considerados básicos:
arroz, feijão, açúcar, macarrão, leite e óleo. As frutas, verduras e legumes são
adquiridos semanalmente em supermercados, feiras ou mercados menores,
dependendo da disponibilidade de recursos. Dentre os legumes (ricos em
vitamina A) citados como parte da sopa das crianças, a cenoura apareceu com
mais freqüência nas quatro regiões onde foram realizados estudos
qualitativos. A beterraba também compõe o cardápio das crianças das regiões
Sul, Sudeste e Centro-Oeste, bem como a abóbora (moranga).
9 4 5 B 2?@ '


 São limitadas as informações sobre o número de refeições diárias em
crianças pequenas no Brasil. O Estudo Multicêntrico de Consumo Alimentar
(Brasil, 1999b) abordou essa questão e revelou que é grande o número de crianças
que faz de cinco a seis refeições por dia a partir dos seis meses (Tabelas 28 e 29).
75
2#34# &<
I
 6L7 "



C


( ,
!

-

/ '   1
< Quatro 9,6 0,0 5,9 0,0
Quatro 15,5 19,6 15,5 5,5
Cinco 34,3 25,5 31,6 28,8
Seis 40,6 54,9 47,0 65,7
8 Estudo Multicêntrico de Consumo Alimentar – 1996 / 97 (Brasil, 1999b)
2#34# &;
I
 6L7 "
C
&G


( ,
!

-

/I '   1
< Quatro 4,6 7,8 3,1 1,4
Quatro 13,2 10,4 12,0 7,9
Cinco 38,2 37,7 43,6 33,6
Seis 44,1 44,1 41,3 57,1
8 Estudo Multicêntrico de Consumo Alimentar – 1996 / 97 (Brasil, 1999b)
 O estudo sobre práticas alimentares de crianças menores de dois
anos da região Sul indica uma média de cinco refeições por dia entre
crianças de seis a 23 meses (Almeida et al., 1998).
 O Estudo Qualitativo Nacional de Práticas Alimentares (Brasil,
1998a) demonstrou que é bastante difícil precisar a freqüência de refeições
das crianças, mesmo porque a definição do que vem a ser uma refeição pode
ter variações. A informação dada pelas mães sobre a freqüência de refeições
das crianças é influenciada pela sua capacidade de lembrar quantas vezes
alimentou a sua criança e pela sua própria concepção sobre o que é uma
refeição para a criança pequena. Isso tem implicações diretas na precisão
com que este dado pode ser coletado através de métodos apenas
quantitativos.
Muitas vezes, a freqüência com que a criança é alimentada depende
da disponibilidade do alimento e do tempo da mãe para preparar e oferecer
o alimento para a criança. Outro elemento fundamental para a decisão das
mães sobre a freqüência de alimentação é a fome da criança. As mães
reconhecem a fome por diferentes sinais, que variam conforme a faixa
etária: entre zero e cinco meses, o principal sinal é o choro; dos seis aos
onze meses, além do choro já há algumas formas de manifestação da
76
criança (esperneia, pede) ou sinais percebidos pela própria mãe, como
& $ ) ; entre doze e 24 meses, a maioria das mães refere que as
próprias crianças solicitam o alimento e várias explicam o horário da fome
em função do horário das refeições.
O bebê que mama no peito, segundo as mães, come toda hora e vai
espaçando mais o intervalo entre suas refeições à proporção que cresce. Já as
crianças maiores comem de três a quatro vezes por dia, mas podem comer
“alguma coisinha” como fruta ou biscoito, nos intervalos, se a criança sentir
fome. O horário parece não ser importante na faixa etária dos zero aos cinco
meses, visto que o alimento é oferecido segundo a manifestação de fome da
criança. O horário começa a funcionar como marcador, para um maior
número de mães, para as crianças entre seis e 24 meses, seguindo o horário
das refeições principais da família (café, almoço e jantar), com os quais são
intercalados lanches, mamadeiras ou peito, perfazendo uma média de cinco a
seis ofertas de alimento (refeições / lanches) por dia. No estudo da região
Sul, ficou claro que as mães buscam intercalar as refeições, entendidas como
café, almoço e jantar, com alimentos mais leves – frutas, papinhas, iogurtes,
mingaus – e mamadeiras ou peito.
 Os dados atualmente disponíveis não permitem conclusões seguras
sobre a freqüência de refeições das crianças menores de dois anos no País,
até porque a diferença no conceito de refeição, lanche e/ou merenda, entre as
mães, não é uniforme. Estudos adicionais que incluem um maior número de
locais representativos das diversas regiões do País são desejáveis, se possível
com sub-amostras para observação direta da freqüência de alimentação.

5 # " 
" E

% %
"


" "
%
 "
9 4 5 I !
 / 8
$



 É provável que deficiências nas práticas de higiene dos alimentos
complementares desempenhem um papel importante no risco de morbidade e
mortalidade infantil por doenças diarréicas, no Brasil (Barros e Victora, 1990).
 Existem poucos estudos epidemiológicos populacionais sobre as
práticas de higiene dos alimentos complementares ou estudos bacteriológicos
que mostrem o nível de contaminação destes alimentos dentro do domicílio.
No entanto, encontrou-se um risco cinco vezes maior de diarréia coincidindo
77
com a introdução dos alimentos complementares em bebês residentes em área
de favela em Fortaleza. (Guerrant et al.,1983).
 Também em população menos favorecida em Fortaleza, Monte
encontrou, através da observação direta das práticas de preparo dos alimentos
infantis, no domicílio de 300 mães de bebês menores de um ano, que o
padrão de práticas de higiene dos alimentos complementares era muito
desfavorável. Cerca de 95% das mães não lavavam as mãos antes de preparar
o alimento; 83% adicionavam, após a fervura de leites e mingaus, água
previamente estocada e que não havia sido fervida; 83% não usavam sabão
para lavar utensílios e mãos, quando do preparo dos alimentos; e mais de 99%
das mães não ferviam os utensílios usados para alimentar os bebês que, em
90% dos casos, era mamadeira. A estocagem de alimentos preparados há mais
de uma hora foi referida por apenas 10% das mães mas, na observação,
identificou-se essa prática em cerca de 22% dos domicílios estudados. Em
nenhum dos domicílios o alimento foi reaquecido antes de ser dado ao
bebê.(Monte, 1993).
 Nesse mesmo estudo, com a mesma população, foi observado que
cerca de 36% dos bebês tinham tido diarréia nas últimas duas semanas e 11%
estavam com diarréia no dia da entrevista. Destes, 26% tinham menos de seis
meses. (Monte,1993).
Mais recentemente, (Mesquita, 2000) encontrou, em área periurbana
pobre de Fortaleza, que, dentre 129 crianças menores de dois anos estudadas,
todas em alimentação complementar, 27% estavam com diarréia no dia da
entrevista. Estocagem de alimentos complementares já preparados foi
praticada por 24% das mães. Dessas, 47% estocavam leite e mingaus e 33%
estocavam macarrão e arroz, depois de preparados.

% " %
%
"

% ! "
) (


" %
.' "


• ' (


% %


0 $F
$ "

% 0 "


 S


.
C
% % % "

6
' C

 $
) ( C
S
• !( C % %


% 0
 0
* ' $ S
• 0 " % ! " "
% 0D% %


"
%
)
"
$

#0



 "
"

' $ "
78
No Brasil, as informações existentes sobre as práticas de higiene na
manipulação dos alimentos complementares são escassas. As mães não estão
usando os procedimentos de processamento domiciliar simples que previnem
a contaminação bacteriana dos alimentos complementares. Portanto, esses
estudos indicam que as tais práticas são desfavoráveis.
9 4 5 H F  / CA 
As mães, com muita freqüência, usam mamadeira para oferecer
chás, sucos e água desde os primeiros dias de vida dos bebês.
A PNDS-1996 mostrou que, mesmo entre as crianças amamentadas,
é alta a porcentagem de crianças que usam mamadeiras (Tabela 30). Cerca de
1/3 das crianças usa mamadeira já no primeiro mês de vida. Para as crianças
de dois a sete meses, esse percentual chega a atingir quase 60%. No segundo
ano de vida, o uso de mamadeira persiste em 30% das crianças, apesar das
mesmas já estarem consumindo alimentos da família.
2#34# A
  " ( "





$ C

- 1
L 1


0-1 115 33,6
2-3 115 57,1
4-5 100 58,3
6-7 83 59,2
8-9 66 54,5
10-11 70 52,6
12-13 70 35,1
14-15 41 30,3
16-17 44 52,0
18-23 85 28,6
8 Sociedade Civil Bem-Estar Familiar no Brasil -1997
 Um estudo realizado com 441 bebês, menores de doze meses de
idade, em área de favela em Fortaleza, detectou o uso de mamadeira em
mais de 90% das crianças estudadas. Observação direta da preparação e
administração dos alimentos mostrou que as mamadeiras são uma importante
fonte de contaminação dos alimentos dos bebês e que são consideradas, pelas
mães, impossíveis de serem limpas (Monte et al., 1997).
79
 Outros riscos do uso de mamadeiras como o preparo de dietas
muito diluídas ou concentradas, o desmame precoce por confusão gerada
pela exposição a diferentes técnicas de sucção e o aumento nos riscos de
mortalidade – já foram descritos no item “Importância do Aleitamento
Materno Exclusivo”, deste Guia.
9 4 5 6N
C/

O Estudo Multicêntrico de Consumo Alimentar mostrou que 70%
das calorias ingeridas por crianças de seis a doze meses nas cidades de Ouro
Preto, São Paulo e Curitiba são provenientes de oito produtos (em ordem
decrescente: em
– açúcar, leite fluido, leite em pó integral, leite
materno, fubá e derivados, biscoitos, arroz e feijão; em – leite em
pó integral, leite fluido, açúcar, espessantes, leite materno, batata, carne
bovina e macarrão; em
& – leite fluido, sopa, leite em pó integral,
açúcar, leite materno, arroz, biscoitos e leite em pó modificado). A
alimentação das crianças nessa faixa de idade é basicamente láctea (leite
materno e/ou de vaca), acrescido de açúcar e espessantes. A contribuição da
dieta láctea (leite, açúcar e espessante) do total do consumo energético das
dietas nessa faixa etária varia de 45% em Curitiba a 68% em Salvador. O
consumo de outros alimentos varia de acordo com o local, mas quase
sempre inclui biscoito, arroz, feijão, macarrão e batata. A laranja aparece
nesse grupo apenas na cidade de Curitiba. Em Salvador, a dieta das crianças
parece ser menos diversificada, uma vez que cinco produtos são
responsáveis por 70% das calorias ingeridas (em ordem decrescente: leite
em pó integral, espessantes, açúcar, leite materno e laranja). O consumo de
frutas, verduras e folhosos verdes variados não constitui um hábito entre as
crianças no primeiro ano de vida.
 A dieta das crianças no segundo ano de vida é mais diversificada:
onze produtos fornecem em torno de 70% do consumo energético total da
dieta em Ouro Preto, São Paulo e Curitiba, e oito em Salvador. A
contribuição da dieta láctea como fonte de energia nessa faixa etária
continua elevada, variando de 34% em Curitiba a 58% em Salvador. Entre
as dez principais fontes de energia, oito são comuns em São Paulo, Ouro
Preto e Curitiba (leite
  , leite em pó integral, açúcar, espessante,
arroz, carne bovina, biscoitos e macarrão). Nesse grupo, já observamos o
uso da carne bovina, de frango, de cereais e derivados e de frutas. Nessa
faixa etária permanece o baixo consumo de frutas, verduras e legumes.
80
G G " %
1
2

* # 
 No Brasil, existem muitas crenças e tabus relacionados ao consumo
de alimentos e, em especial, à alimentação da criança pequena. Esse é um
aspecto importante a ser considerado na discussão com a mãe sobre a
alimentação de seu filho.
 Entende-se por crença a opinião adotada com fé e convicção, e por
tabu a proibição convencional imposta por tradição ou costume a certos
atos, modo de se alimentar, de se vestir, etc.
 As crenças e tabus, muitas vezes, trazem prejuízo às crianças por
limitar o uso de alimentos importantes para o seu crescimento e
desenvolvimento, apesar de, esses alimentos, muitas vezes, estarem
localmente disponíveis e serem consumidos por outros membros da família.
Essa questão deve ser trabalhada com a mãe, procurando-se contornar (e
não combater) a situação, tendo-se em mente que crenças e tabus não se
desfazem facilmente, por estarem arraigados à cultura.
 É grande a lista de alimentos que, segundo as mães, devem ser
evitados na alimentação das crianças pequenas pela possibilidade de causarem
efeitos indesejáveis no funcionamento do corpo e na saúde da criança:
• M    K (que provocam inflamação) – +
: camarão,
caranguejo, carne de porco, jacaré, ovo, pato, peixe de couro,
pirarucu; + 
: ata / pinha, carne de porco, peixe de água
doce, peixe de couro, peru;

: carne de porco;

: lingüiça.
• M     C '
K – + 
0 feijão;

: carne
gorda, feijão, fritura, ovo, peixe; 
: carne de porco,
carnes salgadas, comida gordurosa; : carne de porco,
goiaba, comida gordurosa, leguminosas, mamão, manga,
mingau de milho, pepino, ovo.
• M $  K – 
: sardinha, robalo
• M $ 
K – +
: jaca, jambo; 0 banana, carne de
porco, frango, iogurte, maionese, morango, pepino, pimentão.
• M  K – +
: folhas verdes em geral;

: batata doce, folhas verdes em geral, jerimum /
abóbora.
• M &   $ K – +
: camarão, carne de porco.
 Há também os alimentos que são evitados pela crença de que
podem causar doenças. No Norte, acredita-se que o pirarucu cause dermatose
81
e os óleos vegetais, diarréia; no Nordeste, o óleo é tido como causador de
diarréia e a semente de tomate faz mal à vesícula; no Sudeste, muito doce
causa verminose, a batata causa constipação, a gema de ovo causa 

e o feijão e outras comidas '
 dão diarréia e desidratação; e no Sul, vários
alimentos estão associados a alergia (alimentos ácidos, azeitona, carne de
porco, chocolate, farinha láctea, fígado de boi, peixe, pimentão, queijo,
repolho, salsicha, suco artificial, tomate), a diarréia (beterraba, iogurte, leite
de vaca, lentilha, tangerina / mimosa / bergamota / mixirica); a cólicas
(alimentos ácidos, fubá, maçã, tomate), a constipação (banana, batata,
chocolate, feijão, amido de milho) e assaduras (cebola, chocolate, tangerina /
mimosa / bergamota / mixirica).
Não é menor a lista de mistura de alimentos considerados
prejudiciais à criança. Existem algumas variações regionais, mas alguns
tabus são comuns em praticamente todo o Brasil, como, por exemplo, a
mistura de leite com algumas frutas como manga, considerada fatal. A
seguir, são apresentadas algumas misturas que, segundo a percepção das
mães, fazem mal:
• Norte – leite com manga, caju, goiaba, açaí; açaí com outras
frutas; peixe com carne.
• Nordeste – leite com manga.
• Centro-Oeste – leite com manga, beterraba, ovo; ovo com
manga, abacaxi, peixe; maçã com banana.
• Sul – leite com uva, melancia, mamão, laranja, amido de
milho, pepino; laranja com cenoura; melancia com uva; frutas
misturadas; salada com comida quente.
 Além dos alimentos e das misturas alimentares evitadas em
crianças menores de dois anos, existem crenças e tabus relacionados às
circunstâncias em que os alimentos são ingeridos. Por exemplo, na região
Norte acredita-se que fruta ou feijão quando ingeridos à noite causa má
digestão, e que alimentos gemelares (ex. gema, banana ) não podem ser
comidos por mulheres, pois causam gestação gemelar. No Nordeste,
banana, se ingerida à tarde, é   . No Sudeste, frutas à tarde e feijão à
noite fazem mal. Na região Sul, a banana consumida após o almoço é tida
por alguns como indigesta.
 Evidentemente, as crenças e os tabus não são compartilhados por
toda a população. O Estudo Qualitativo Nacional de Práticas Alimentares
(Brasil, 1998a) mostrou que, na região Sudeste, 1/3 das entrevistadas
(principalmente as que tem filhos entre seis e doze meses) não sabiam quais
82
alimentos que fazem mal e outras responderam que não existe comida que
faz mal, ou apontaram alguma situação em que a comida pode fazer mal,
como comida pesada à noite. No entanto, é importante o conhecimento das
crenças e tabus de cada região para se ter uma visão mais compreensiva das
práticas alimentares das crianças brasileiras menores de dois anos e para
melhor atuar no sentido de melhorar essas práticas.
 Esse mesmo Estudo demonstrou que a percepção das mães quanto
aos alimentos que devem ser evitados na alimentação das crianças é correta
no que se refere às suas condições sanitárias. Na região Sul, a percepção da
mãe sobre alimento ruim está associado ao estado de conservação dos
alimentos (estragados, podres), ao tempo de preparo (requentados), à
quantidade ingerida (em excesso) e à temperatura (muito gelado). Nas
regiões Nordeste e Centro-Oeste, as mães consideram alimentos ruins
aqueles com as seguintes características: 
 (azedos, fermentados,
apodrecidos, impróprios para consumo), (preparado em um dia e
dado no outro), , ,   ) $ , 2 !
M  
K e queK K (provoca gazes, demora a digerir).
É importante também no aconselhamento da escolha dos alimentos
ter conhecimento dos alimentos reconhecidos pelas mães como
aconselháveis para a alimentação das crianças pequenas. As razões
apontadas por elas para a escolha dos alimentos podem ser usadas como
conteúdo motivacional das mensagens repassadas nos aconselhamentos
(Monte e Sá, 1998). As preferências e as razões indicadas pelas mães para a
escolha dos alimentos, bem como para o preparo dos mesmos, variam entre
as diversas populações e devem ser conhecidas pelos profissionais de saúde
envolvidos na promoção de uma alimentação infantil saudável.
 Na região Sudeste, foram considerados bons para a saúde as
carnes, principalmente de alguns tipos de peixe (parati, cará), frango (carne
branca, fígado), legumes, verduras, arroz e feijão. Esses alimentos são
considerados fortes no sentido de que têm ferro. Há também referência a
alimentos frescos como alimentos bons.
 Na região Sul, observa-se que os alimentos considerados bons são
aqueles que   

, as     . Considera-se também a
temperatura ideal dos alimentos infantis que não devem ser nem muito
quentes, nem muito gelados, mas mornos.
 Na região Centro-Oeste, são considerados bons os seguintes
alimentos: hortaliças (destacando-se a cenoura e a beterraba), frutas, carne,
leite e derivados.
 No Nordeste (Piauí) as preferências de alimentos para crianças
pequenas e as razões indicadas pelas mães foram: acerola, rica em vitamina C,
combate a gripe; beterraba e feijão – fonte de ferro; arroz, macarrão – fácil
83
preparo e digestão; iogurte – alimento que tem status; leite de vaca – bom
para a saúde, criança cresce forte, fácil de ser oferecido (por mamadeira,
diversas preparações); e vegetais – alimentos suaves (Monte e Sá, 1998).
Na região Norte, os alimentos considerados pelas mães como “ 
  ”, são os seguintes: frutas, com destaque à laranja
e banana, sopas e mingaus principalmente o mingau de massa de carimã,
(subproduto da mandioca) que faz parte da cultura tradicional da região.
 O Estudo Qualitativo Nacional de Práticas Alimentares (Brasil,
1998a) permite inferir que, embora a alimentação humana possa referir-se a
uma necessidade básica para a sobrevivência, ela não se limita a um
fenômeno natural, na medida em que as práticas alimentares encontram-se
vinculadas tanto à disponibilidade de alimentos quanto à escolha dos
mesmos dentro de uma gama de possibilidades. Nesse sentido, tanto a
desnutrição quanto a supernutrição devem ser entendidas como efeitos de
um conjunto de práticas inseridas em um sistema sociocultural mais
abrangente. As escolhas de alguns alimentos em detrimento de outros, nos
diferentes grupos, refletem sistemas de classificação de alimentos que estão
baseados em valores socioeconômicos e culturais que indicam o que deve
ou não ser consumido nos diferentes contextos.
• %     " %
"



0
' !'   0 C
% " " S   0 T S

0 $F


"

S


" %

%
"




%
.
+ 6

!

.
7

% 0
"


' #



% .'
 %
"
(


 " "   *

" , (0 "
* $FE "

• +

"

"

" % $
$ " %
% " $F

$
 %

'


$

' C


% .'


"

.
9 9 6


A família deve receber orientação quanto à alimentação das crianças
nos períodos de doença e de convalescença. Por isso, para um adequado
84
aconselhamento nessas circunstâncias, é imprescindível conhecer as práticas
alimentares locais das crianças pequenas, na vigência de doenças.
No Nordeste, a criança doente recebe uma dieta insatisfatória do
ponto de vista qualitativo e quantitativo. Apesar de a necessidade de
líquidos e nutrientes ser maior nesta fase, a ingestão é reduzida pela
anorexia e/ou não administração, devido à falta de informação das mães, às
orientações dadas por profissionais de saúde para suspender a alimentação
e/ou aos tabus alimentares.
Nas regiões Sudeste e Nordeste, durante os períodos de doença, as
mães oferecem preferencialmente os alimentos que as crianças gostam,
como mamadeira, leite do peito, frutas e biscoitos. Os alimentos são
oferecidos em forma mais líquida ou mais para as crianças, de forma a
facilitar sua deglutição. As mães tendem a não valorizar a falta de apetite
durante as doenças, concentrando-se no tratamento da causa da anorexia, o
que pode dificultar a orientação alimentar da criança doente.
Na região Sul, evidenciou-se que nos episódios de doença as mães
percebem que há uma diminuição do apetite da criança, mas isso não é
considerado grave, principalmente se a criança aceita algum tipo de
alimento, mesmo que muito pouco, como sopas leves ou leite do peito. Ou
seja, é considerado normal pelas mães que uma criança com gripe, dor de
garganta, ou mesmo com 2 &
, & 7
ou vermes (& ) ) não
sinta tanta vontade de comer. A busca de recurso médico só é acionada em
função da doença. Importa ainda ressaltar a diferença estabelecida por
muitas das mães entrevistadas entre a diminuição do apetite que ocorre em
caso de doença, e a perda do apetite. Essa última implica na não aceitação
de qualquer tipo de alimento, uma condição considerada extremamente rara
e desconhecida para muitas.
Na região Centro-Oeste, verificou-se que o alimento mais aceito
durante a doença é o leite (materno ou não humano) e a água de coco. É
comum a suspensão da alimentação nas diarréias e o não-consumo de certos
alimentos (carne de porco, feijão, mamão, ovo, gordura, doces, suco de
limão, banana e caju) nas gripes e tosse.
Na região Norte, verificou-se que durante episódios de doenças, as
crianças apresentam redução do apetite, e nestas ocasião, segundo as mães,
o alimento de melhor aceitação é o leite materno.
O Estudo Qualitativo das regiões Sul, Sudeste e Centro-Oeste
indicaram que as avós e as vizinhas são procuradas em busca de conselhos
quando as crianças não querem comer, constituindo-se em uma importante
fonte de informações. O médico é procurado mais para tratar das doenças
que podem estar causando a diminuição do apetite.
85
 Na região Nordeste, alimentos especiais são dados à criança doente
tais como chás, água de coco e sopas ralas. Alimentos que “prendem o
intestino” tais como água de arroz e banana, são dados se a criança está com
diarréia. As preferências alimentares da criança são habitualmente
respeitadas pelas mães.
 Na região Norte, há relato de suspensão da alimentação e uso de
chás, água de arroz e banana nos casos de diarréia e de algumas frutas
(coco, melancia, pupunha) e verduras em episódios de gripe / tosse. Manga
e peixe de pele são evitados na vigência de febre, caldo de cana na malária,
camarão e caranguejo nas alergias e açaí nas doenças em geral.
 Os estudos mostram que a atual alimentação da criança doente é
inadequada. As crianças não são estimuladas a comer adequadamente e não
há reconhecimento das mães quanto à necessidade de uma maior oferta de
alimentos, durante o período de convalescença. Esses são importantes
aspectos a serem considerados na promoção da nutrição das crianças
menores de dois anos de idade.
I (


 ' C
% " # % " (


%
"



' 6 7
% S 6&7 " $


% .

"
' "

U
'
VS 6 7

"


% H "
S 6G7   0 " $
5 Síntese dos Problemas Nutricionais e Alimentares Identificados
 Os dados apresentados neste documento sobre a situação
nutricional e as práticas alimentares de crianças brasileiras menores de dois
anos permitem as seguintes conclusões:
 - "

1 – A desnutrição energético-protéica em crianças continua sendo
um problema de saúde pública, especialmente nas regiões
Norte e Nordeste, nas áreas rurais e em grupos menos
privilegiados.
86
2 – O principal tipo de desnutrição é o retardo no crescimento
linear, reflexo de períodos prolongados de alimentação
deficiente e episódios freqüentes de infecções.
3 – A proporção de crianças com baixo peso ao nascer é alta.
4 – Os índices de obesidade estão aumentando.
5 – A anemia é altamente prevalente em todas as regiões,
especialmente em populações de baixa renda.
6 – A deficiência de vitamina A é um problema de saúde pública
no Nordeste e em algumas comunidades de outras regiões
= & ! "
#

1 – Apesar do aumento das taxas de aleitamento materno, a
prevalência e a duração dessa prática estão abaixo do
recomendado atualmente.
2 – A amamentação exclusiva ainda é pouco praticada em todas
as regiões.
3 – É comum a introdução precoce dos alimentos complementares.
4 – As dietas são, em geral, adequadas quanto ao conteúdo protéico e
de vitamina A. No caso dessa vitamina, pode haver deficiência
na dieta de famílias com menos de dois salários mínimos de
renda mensal, nas diferentes áreas geográficas.


 
      *"   *  &

 '     ' 7
 "   "

5 – As dietas são, em geral, consideradas adequadas quanto ao
conteúdo energético. No entanto, dados que correlacionem a
adequação energética de dietas com as faixas de renda
familiar não são disponíveis.
6 – As dietas com freqüência, possuem baixa densidade energética,
o que pode estar relacionada com a sua pouca consistência.
7 – As dietas são deficientes em ferro.
8 – As dietas tendem a ser monótonas, especialmente para o
grupo de seis a onze meses.
9 – A oferta diária de alimentos à criança é compatível com as
recomendações, muito embora não se possa afirmar que a
qualidade e a consistência da dieta oferecida sejam adequados.
10 –A mamadeira é amplamente utilizada, mesmo em crianças
pequenas amamentadas.
11 – Existem muitas crenças e tabus relacionados à alimentação da
criança, alguns deles prejudiciais.
87
12 – Algumas práticas alimentares adotadas com as crianças
doentes ou convalescentes são prejudiciais.
6 Recomendações Para Uma Alimentação Saudável

As evidências científicas, associadas aos resultados do Estudo
Qualitativo Nacional de Práticas Alimentares e do Estudo Multicêntrico de
Consumo Alimentar permitiram sistematizar as recomendações para a
obtenção de uma alimentação saudável para crianças menores de dois anos,
sintetizadas, a seguir, em:
> I C


 !' % 1
3



I
#


Estes Dez Passos deverão nortear os conteúdos das mensagens a serem
repassadas para a população alvo. São eles:
PASSO 1 – 



           '
!$ )!  2 2


• O leite materno contém tudo o que a criança necessita até o 6o
mês de idade, inclusive água, além de proteger contra infecções.
• A criança que recebe outros alimentos além do leite materno
antes dos seis meses, principalmente através de mamadeira,
incluindo água e chás, adoece mais e pode ficar desnutrida.
PASSO 2 –
         ' '
$






   

• A partir dos seis meses, o organismo da criança já está
preparado para receber alimentos diferentes do leite materno,
que são chamados de alimentos complementares.
• Mesmo recebendo outros alimentos, a criança deve continuar a
mamar ao peito até os dois anos ou mais, pois o leite materno
continua alimentando a criança e protegendo-a contra doenças.
• Com a introdução da alimentação complementar, é importante
que a criança beba água nos intervalos das refeições.
88
PASSO 3 –
       



 &     $     '
 $  =

@  "     &


   

• Se a criança está mamando ao peito, três refeições por dia com
alimentos adequados são suficientes para garantir uma boa
nutrição e crescimento, no primeiro ano de vida. No segundo
ano de vida, devem ser acrescentados mais dois lanches, além
das três refeições.
• Se a criança não está mamando no peito, deve receber cinco refeições
ao dia, com alimentos complementares já a partir do sexto mês.
• Algumas crianças precisam ser estimuladas a comer (nunca
forçadas).
PASSO 4 –

 '   $
) !   
(    "

• Crianças amamentadas no peito em livre demanda desenvolvem
muito cedo a capacidade de autocontrole sobre a ingestão de
alimentos, aprendendo a distinguir as sensações de saciedade
após as refeições e de fome após o jejum (período sem oferta de
alimentos). Esquemas rígidos de alimentação interferem nesse
processo de autocontrole pela criança.
• Este aprendizado precoce é fundamental na formação das
diferenças nos estilos de controle de ingestão de alimentos nos
primeiros anos de vida.
• O tamanho da refeição está relacionado positivamente com os
intervalos entre as refeições. Grandes refeições estão associadas
a longos intervalos e vice-versa.
• É importante que as mães desenvolvam a sensibilidade para
distinguir o desconforto do bebê por fome de outros tipos de
desconforto (sono, frio, calor, fraldas molhadas ou sujas, dor,
necessidade de carinho) para que elas não insistam em oferecer
alimentos à criança quando esta não tem fome.
• Sugere-se que para as crianças em aleitamento materno sejam
oferecidas, sem esquema rígido de horário, três refeições
complementares: uma no período da manhã, uma no horário do
almoço e outra no final da tarde ou no início da noite.
• Para as crianças já desmamadas, devem ser oferecidas três
89
refeições e dois lanches, assim distribuídos: no período da
manhã (desjejum), meio da manhã (lanche), almoço, meio da
tarde (segundo lanche), final da tarde ou início da noite (jantar).
PASSO 5 –

       *
' ) O   

 J  C
@ = $
"

   
@

) $
' *
• No início da alimentação complementar, os alimentos
oferecidos à criança devem ser preparados especialmente para
ela, sob a forma de papas / purês de legumes / cereais / frutas.
São os chamados alimentos de transição.
• A partir dos oito meses, podem ser oferecidos os mesmos
alimentos preparados para a família, desde que amassados,
desfiados, picados ou cortados em pedaços pequenos.
• Sopas e comidas ralas / moles não fornecem energia suficiente
para a criança.
• Deve-se evitar o uso da mamadeira, pois a mesma pode
atrapalhar a amamentação e é importante fonte de
contaminação e transmissão de doenças.
• Recomenda-se o uso de copos (copinhos) para oferecer água ou
outros líquidos e dar ao alimentos semi-sólidos e sólidos com
prato e com a colher.
PASSO 6 – ' '

 F

"

• Desde cedo a criança deve acostumar-se a comer alimentos
variados.
• Só uma alimentação variada evita a monotonia da dieta e
garante a quantidade de ferro e vitaminas que a criança
necessita, mantendo uma boa saúde e crescimento adequados.
• O ferro dos alimentos é melhor absorvido quando a criança
recebe, na mesma refeição, carne e frutas ricas em vitamina C.
• A formação dos hábitos alimentares é muito importante e
começa muito cedo. É comum a criança aceitar novos
alimentos apenas após algumas tentativas e não nas primeiras.
O que pode parecer rejeição aos novos alimentos é resultado do
processo natural da criança em conhecer novos sabores e
90
texturas e da própria evolução da maturação dos reflexos da
criança.
• Os alimentos devem ser oferecidos separadamente, para que a
criança aprenda a identificar as suas cores e sabores. Colocar
as porções de cada alimento no prato, sem misturá-los.
PASSO 7 – 8
 ! '
 "   $   
' % 
• As crianças devem acostumar-se a comer frutas, verduras e
legumes desde cedo, pois esses alimentos são importantes
fontes de vitaminas, cálcio, ferro e fibras.
• Para temperar os alimentos, recomenda-se o uso de cebola,
alho, óleo, pouco sal e ervas (salsinha, cebolinha, coentro).
PASSO 8 – 8"
. '
 '
    ' $
 & 
 $ ) 
         "
F  
• Açúcar, sal e frituras devem ser consumidos com moderação,
pois o seu excesso pode trazer problemas de saúde no futuro. O
açúcar somente deve ser usado na alimentação da criança após
um ano de idade.
• Esses alimentos não são bons para a nutrição da criança e
competem com alimentos mais nutritivos.
• Deve-se evitar dar à criança alimentos muito condimentados
(pimenta, mostarda, “catchup”, temperos industrializados).
PASSO 9 – ) $   
O
$

 " 2 
• Para uma alimentação saudável, deve-se usar alimentos frescos,
maduros e em bom estado de conservação.
• Os alimentos oferecidos às crianças devem ser preparados pouco
antes do consumo; nunca oferecer restos de uma refeição.
• Para evitar a contaminação dos alimentos e a transmissão de
doenças, a pessoa responsável pelo preparo das refeições deve
lavar bem as mãos e os alimentos que vão ser consumidos,
assim como os utensílios onde serão preparados e servidos.
91
• Os alimentos devem ser guardados em local fresco e
protegidos de insetos e outros animais.
• Restos de refeições que a criança recusou não devem ser
oferecidos novamente.
PASSO 10 – 8





) &
    
 ' 



• As crianças doentes, em geral, têm menos apetite. Por isso, devem
ser estimuladas a se alimentar, sem, no entanto, serem forçadas a
comer.
• Para garantir uma melhor nutrição e hidratação da criança doente,
aconselha-se oferecer os alimentos de sua preferência, sob a forma
que a criança melhor aceite, e aumentar a oferta de líquidos.
• Para a criança com pouco apetite oferecer um volume menor de
alimentos por refeição e aumentar a freqüência de oferta de
refeições ao dia.
• Para que a criança doente alimente-se melhor, é importante
sentar-se ao lado dela na hora da refeição e ser mais flexível
com horários e regras.
• No período de convalescença, o apetite da criança encontra-se
aumentado. Por isso, recomenda-se aumentar a oferta de
alimentos nesse período, acrescentando pelo menos mais uma
refeição nas 24 horas.
• Enquanto a criança come com sua própria colher, a pessoa
responsável pela sua alimentação deve ir oferecendo-lhe
alimentos com o uso de outra.
> & O # (

1 !%
/ I

> 5 6 /
$
O desenvolvimento de pesquisas sobre o perfil de consumo
alimentar e nutricional da população infantil deve ser parte integrante das
estratégias de políticas governamentais, trazendo informação e suporte para
orientação nutricional aos diferentes grupos populacionais. Para o
desenvolvimento do Guia Alimentar para Crianças Brasileiras Menores de
Dois Anos, além das bibliografias consultadas, foram consideradas as
necessidades e recomendações nutricionais vigentes, assim como hábitos e
92
comportamentos alimentares das crianças. O Estudo Multicêntrico de
Consumo Alimentar (Galeazzi et al., 1997), realizado em cinco cidades
brasileiras, contribuiu com informações sobre os padrões de alimentação
nos dois primeiros anos de vida da criança.
Desta forma, a Pirâmide Alimentar e as sugestões de cardápios ou
dietas aqui propostas são baseados na prática dos diferentes profissionais
de saúde que atuam na área de alimentação e nutrição, e nos resultados das
pesquisas mais recentes na área de Nutrição e Alimentação. Suas
possibilidades de adaptação são numerosas, cabendo ao diferentes níveis de
atenção à saúde a tarefa de avaliá-los e adaptá-los, adequando-os às
diferentes populações.
A apresentação destes resultados constitui, portanto, um guia
prático para orientação nutricional, principalmente por trazer os alimentos
referidos em porções equivalentes (gramas e medidas caseiras). Vale
destacar que, em relação às dietas aqui apresentadas, essas objetivam,
basicamente, a ilustrar o uso da Pirâmide Alimentar Infantil, havendo
inúmeras possibilidades de cardápios a serem planejados por profissionais
capacitados e adequados às diferentes realidades sociais, culturais e
econômicas das famílias das crianças.
É importante ressaltar que, ao se planejar um cardápio, existem
dificuldades em se atingir conjuntamente todos os aspectos técnicos tais
como: a distribuição percentual em relação ao Valor Calórico Total (VCT),
as recomendações para energia e para os principais micronutrientes (cálcio,
ferro e retinol), a densidade energética da refeição, a capacidade gástrica da
criança, os alimentos habitualmente consumidos pela família e pela criança,
além de respeitar a individualidade, a disponibilidade dos alimentos e as
limitações de escolaridade e renda dos pais. No entanto, essas dificuldades
não invalidam as propostas apresentadas neste Guia.
Os aspectos metodológicos referentes à construção da Pirâmide
Alimentar Infantil para a criança menor de dois anos de idade, bem como
para a elaboração das dietas sugeridas, são discutidos a seguir.
> 5 5 #
3 '

A Pirâmide Alimentar é a representação gráfica do Guia Alimentar
e constitui uma ferramenta prática que permite aos indivíduos a seleção de
uma alimentação adequada e saudável. Entende-se por alimentação
saudável aquela planejada com alimentos de todos os tipos, de procedência
conhecida, preferencialmente naturais, preparados de forma a preservar o
valor nutritivo e os aspectos sensoriais. Os alimentos selecionados devem
ser do hábito alimentar da família, adequados em quantidade e qualidade
93
para suprir as necessidades nutricionais, e calóricas. As refeições devem ser
realizadas em ambiente calmo. É, portanto, instrumento útil na educação
alimentar de populações e indivíduos, sendo possível a sua adaptação às
diferentes culturas alimentares existentes nas diversas sociedades (Philippi
e Fisberg, 1998).
Um Guia Alimentar pode incluir dois elementos: mensagens e
gráficos. O propósito do Gráfico é facilitar a transmissão e a memorização
de mensagens contidas nos Guias.
 Para o presente Guia Alimentar adotou-se o gráfico na forma de
Pirâmide. A Pirâmide Alimentar ilustra os três principais conceitos dos
Guias Alimentares que são: a variedade, a moderação e a proporcionalidade
(Martins e Abreu, sd). A variedade visa ao consumo de diferentes e
variados tipos de alimentos dentro e entre os níveis da pirâmide; a
moderação visa ao consumo dos alimentos nas porções com os tamanhos
recomendados, bem como ao consumo esporádico de gorduras, óleos e
doces; e a proporcionalidade objetiva ao consumo maior de grupos
alimentares como cereais, situados na base da pirâmide e a gradativa
redução da proporção à medida que se avança em direção ao topo da
pirâmide (óleos e açúcares).
A W I #4 -2# -8#-2 4 proposta neste Guia
está composta por oito grupos de alimentos, distribuídos em quatro níveis,
apresentados da base ao topo da pirâmide, considerando a sua participação
na dieta em quantidades respectivamente maiores ou menores de porções.
 $   

3 '

# '   $
 & 
0
Nível 1 – Grupo 1 - cereais, pães e tubérculos (de três a cinco porções);
Nível 2 – Grupo 2 - verduras e legumes (três porções);
 Grupo 3 - frutas (de três a quatro porções);
Nível 3 – Grupo 4 - leites, queijos e iogurtes (três porções);
 Grupo 5 - carnes e ovos (duas porções);
 Grupo 6 - feijões (uma porção);
Nível 4 – Grupo 7 - óleos e gorduras (duas porções);
 Grupo 8 - açúcares e doces (uma porção).
94
  W I #4 -2# -8#-2 4
1 #-X# I > # &
0 ) % EY
95
Os alimentos representativos de cada nível da pirâmide foram
selecionados pelos macro e micronutrientes – os carbohidratos (grupo 1), as
vitaminas e os minerais (grupos 2 e 3), as proteínas (grupos 4, 5, 6) e os
lipídios e açúcares (grupo 7 e 8) – e quantificados em função do valor
calórico total diário.
Os alimentos de um mesmo grupo podem ser substituídos entre si
(ex.: arroz por pão); porém, alimentos de diferentes grupos não devem ser
substituídos pelos de outros. Por exemplo, arroz por fruta. Isto porque todos
os oito grupos são importantes e todos são necessários (Philippi et al, 1999a).
O nome dos grupos (cereais / pães / tubérculos, feijões, etc.) deve
ser considerado de forma genérica pois, por exemplo, no grupo dos cereais,
foram colocados alimentos como batata, aipim, macarrão, arroz, pão,
biscoito e, no grupo dos feijões, incluídas as demais leguminosas como:
ervilha seca, grão de bico e soja. O chamado grupo das carnes deve incluir
carnes de todas as naturezas e todos os tipos de cortes: carne bovina (ex.:
filé, acém, coxão mole, etc.), frango, peixes, frutos do mar, fígado e outras.
O critério nem sempre foi agrupar somente os alimentos da mesma família
botânica, mas os alimentos com afinidade na forma de consumo.
Para cada um dos oito grupos foram calculados os equivalentes em
energia (caloria) e os alimentos substitutos dos componentes de uma dieta
equilibrada, baseada na Pirâmide Alimentar Adaptada (Philippi et al., 1999b).
Para compor a P 
82 "
 D   #

3 '
(ANEXO I), com 163 diferentes alimentos divididos nos
oito grupos e com os seus substitutos e equivalentes, foi utilizado o banco
de dados do   '
Q “Virtual Nutri” (PHILIPPI et al., 1996).
Os alimentos ou o ingrediente principal das %   foram
classificados em um dos oito grupos citados pelas suas principais
características, considerando também a forma de consumo. Exemplo: arroz
– grupo dos cereais; couve – grupo das verduras e legumes; iogurte – grupo
dos leites). Por “ ” entende-se os alimentos elaborados com
modificação na sua estrutura – como, carne cozida, frango assado, etc, ou
alimentos reunidos como em uma salada – por exemplo; de batata com
alface e tomate.
Os alimentos de cada refeição foram quantificados em %   em
função do valor energético. Exemplo: duas colheres de sopa de arroz, que
pertence ao grupo dos cereais, corresponde a uma porção. Entende-se por
a quantidade de alimento em sua forma usual de consumo, expressa
em medidas caseiras (xícaras, fatias, etc.), unidades ou na forma de
consumo (quatro gomos de laranja, uma fatia de mamão, quatro unidades de
biscoito). Essas quantidades foram estabelecidas em função dos grupos de
alimentos e dos alimentos substitutos, componentes de uma alimentação
96
harmônica, adequada, quantitativa e qualitativamente equilibrada, baseada
na Pirâmide Alimentar Adaptada (Philippi et al., 1999b). Exemplo: cinco
porções, no mínimo, de cereais significa que se pode adicionar a
alimentação da criança, distribuídos nas diversas refeições do dia, duas
colheres de sopa de macarrão ou arroz, 1/2 pão francês, um biscoito
recheado, 1 ½ colher de sopa de farinha de mandioca durante o dia,
compondo as refeições. No ; 6
a seguir, são apresentados outros
exemplos da equivalência calórica dos alimentos.
Z #I
$ '
1 T "
% 5 % #
O
 
1
2 0 "

2 colheres de
sopa
 de arroz
cozido
ou ½ pão francês ou
1 ½ colher de
sopa de
 mandioca cozida
ou
1colher de
sopa de amido
de milho
(maisena)
ou
4 biscoitos
 tipo
“maisena”
8

½ banana
 nanica ou ½ maçã ou 1 laranja ou 1
/3 mamão papaia ou ½ fatia de abacaxi
R
4 (

4 fatias de
cenoura
cozida
ou
1 colher de
sopa
 de couve
ou
1 ½ colher de
sopa de
abobrinha
cozida
ou
2 colheres de
sopa
 de brócolis
cozido
ou
1 ½ colher de
sopa
 de chuchu
8 H

1 colher de sopa
de
 feijão cozido
ou
1 colher de sopa
de
lentilha cozida
ou
½ colher de
sopa de
grão de bico
cozido
 ou
½ colher de
sopa
de feijão
branco cozido
 ou
1 colher de
sopa de
soja cozida
1
'

2 colheres de
sopa
de carne moída
 ou
1
/3 de filé de
frango grelhado ou 1 ovo ou
1
/3 de filé de
peixe cozido ou
¼ de bife
de fígado
bovino
97
4
Z H
(

1 xícara de
 leite
tipo C
ou
2 colheres de
sopa de
 leite em pó
 integral
 ou
1 ½ colher de
 sopa de
requeijão
 ou
1 pote de
 iogurte
natural
 ou
1 ½ fatia
de queijo
minas

[
5

½ colher de
sopa
 de óleo de soja
ou
½ colher de
sopa de óleo de
girassol
 ou
¼ colher de
sopa de
margarina
 ou
¼ colher de
sopa
 de manteiga
 ou
½ colher de
sopa
de azeite de
oliva

# ,"
"

½ colher de
sopa
de açúcar
refinado
ou
1 colher de sopa
de açúcar
mascavo grosso
 ou
1 ½ colher de
sobremesa
de geléia
 ou ¼ de fatia
 de goiabada ou
1 colher de
sopa
de doce de
leite
Cálculos obtidos no software Virtual Nutri (Philippi e col.,1996)
 A leitura da Pirâmide Alimentar Infantil, que traduz as orientações
do Guia Alimentar para as crianças de seis a 23 meses, deve ser
acompanhada de orientações com relação aos grupos de alimentos, o
tamanho das porções e as tabelas com os equivalentes de alimentos, para
melhor compreensão e utilização do Guia (vide anexos).
Como orientação geral e sempre que possível, na alimentação diária
das crianças, devem ser incluídos os alimentos da região onde vivem,
respeitando-se os hábitos alimentares e estimulando-se o uso de todos os
alimentos-fonte de nutrientes que são importantes para o crescimento e o
desenvolvimento infantis e para a prevenção das carências específicas.
> 5 4 !  C
 $ 
 Utilizando a mesma metodologia de Philippi et al. (1999b) para o
Guia Alimentar dos Adultos, foram estabelecidos três cardápios que podem
ser chamados também de dietas: dois cardápios com aproximadamente
850kcal – o primeiro para crianças de seis a onze meses que consomem
leite materno e alimentos complementares; e o segundo, para crianças de
seis a onze meses de idade que não recebem leite materno – e um cardápio
com aproximadamente 1.300 kcal para crianças de doze a 23 meses.
As refeições/dia da criança de seis a onze meses (Cardápio 1)
foram divididas em três momentos: almoço, lanche da tarde e jantar, sendo
98
o leite materno oferecido nos diferentes horários do dia. Ainda, para as
crianças de seis a onze meses, foi calculada uma dieta com leite de vaca
considerando a impossibilidade da criança receber leite materno (Cardápio
2). Para as crianças de doze a 23 meses de idade (Cardápio 3) foram
consideradas cinco refeições/dia (café da manhã, almoço, lanche da tarde,
jantar e lanche da noite).
 Neste Guia, para o cálculo da dieta das crianças amamentadas de
seis a onze meses, considerou-se o leite materno em livre demanda, sendo
estimada uma quantidade média de 452 ml/dia. Não existem trabalhos
brasileiros com as reais quantidades de leite materno consumidas, por idade
e sexo, devido, principalmente, às dificuldades metodológicas para
obtenção de tais dados. Desta forma, foram utilizadas as mesmas
estimativas para o Estudo Multicêntrico, baseadas em trabalho da
Organização Mundial da Saúde (Organizacion Mundial de la Salud, 1985),
considerando variáveis como a idade da criança em dias, o consumo médio
de leite materno e o número médio de mamadas (Tabela 31).
2#34#
-, 0
' 0
(
&G )
% + !

8 + ! 6
7 -,

6 0 7
Z / 6(
7
0-15 12,04 590
15-45 11,89 642
45-75 12,63 745
75-105 12,32 776
105-135 11,98 791
135-165 9,78 675
165-195 7,78 560
195-225 7,28 524
225-255 6,78 488
>255 6,28 452
8 Organización Mundial de la Salud, 1985
Os cardápios sugeridos e calculados para o Guia como exemplos
encontram-se a seguir:
99
I " % "


C

6<=A ?" 7 "


%

6(
7

"

%
( %


#
/


6(7
1

-

/ 5 %
#

4 N G=& /
4 ' I
#
Macarrão cozido 60 2 colheres de sopa 1 Cereais
Molho de tomate 20 1 colher de sopa ½ Verduras e legumes
Carne moída refogada 20 1 colher de sopa 1 Carnes
Cenoura e chuchu
refogados:
Cenoura 20 4 fatias 1 Verduras e legumes
Chuchu 35 1 ½ colher de sopa ½ Verduras e legumes
Óleo de soja 4 1 colher de sobremesa 1 Óleos e gorduras
Laranja pêra 75 1 unidade 1 Frutas
4 ") 2
Banana nanica amassada 43 ½ unidade 1 Frutas
Aveia em flocos 12 1 colher de sopa 1 Cereais
\
Arroz branco cozido 62 2 colheres de sopa 1 Cereais
Feijão cozido (50% grão /
50% caldo) 26 1 colher de sopa 1 Feijões
Frango desfiado 25 2 colheres de sopa 1 Carnes
Brócolis picado cozido 26 2 colheres de sopa 1 Verduras e legumes
Óleo de soja 4 1 colher de sobremesa 1 Óleos e gorduras
Mamão formosa 80 ½ fatia 1 Frutas
Calculado pelo   '
Q “Virtual Nutri” (Philippi et al., 1996).
3 R#X] o grupo dos Açúcares e Doces não está incluido uma vez que não se
recomenda a sua introdução antes dos 12 meses de idade.
100
& I " ' " % "



C


6<=A ?" 7 "

%

6(
7

"

%

( %


#
/



6(7

1

-

/ 5 %
#

1 0 )
Leite tipo “C” 200 1 xícara de chá 1 Leite
Amido de milho (maisena) 16 1 colher de sobremesa 1 Cereais
#
Macarrão cozido 60 2 colheres de sopa 1 Cereais
Molho de tomate 20 1 colher de sopa ½ Verduras e legumes
Carne moída refogada 20 1 colher de sopa 1 Carnes
Cenoura e chuchu refogados:
Cenoura 20 4 fatias 1 Verduras e legumes
Chuchu 35 1 ½ colher de sopa ½ Verduras e legumes
Óleo de soja 4 1 colher de sobremesa 1 Óleos e gorduras
Laranja pêra 75 1 unidade 1 Frutas
4 ") 2
Banana nanica amassada 43 ½ unidade 1 Frutas
Leite tipo “C" 200 1 xícara de chá 1 Leite
\
Arroz branco cozido 62 2 colheres de sopa 1 Cereais
Feijão cozido (50% grão /
50% caldo) 26 1 colher de sopa 1 Feijões
Frango desfiado 25 2 colheres de sopa 1 Carnes
Brócolis picado cozido 26 2 colheres de sopa 1 Verduras e legumes
Óleo de soja 4 1 colher de sobremesa 1 Óleos e gorduras
Mamão formosa 80 ½ fatia 1 Frutas
4 ") -
Leite tipo “C” 100 ½ xícara de chá 1 Leite
Calculado pelo   '
Q “Virtual Nutri” (Philippi et al., 1996).
3 R#X] o grupo dos Açúcares e Doces não está incluido uma vez que não se
recomenda a sua introdução antes dos 12 meses de idade.
101
I % "
& &

6 AA ?" 7 "


%

6(
7

"

%
( %


#
/



6(7

1


-

/ 5 %
#

1 0 I )
Leite tipo “C” 200 1 xícara de chá 1 Leite
Pão francês 25 ½ unidade 1 Cereais
Geléia 23 1 ½ colher de sobremesa 1 Açúcares
#
Macarrão cozido 70 1 escumadeira 1 Cereais
Molho de tomate 60 3 colheres de sopa 1 Verduras e Legumes
Carne moída refogada 40 2 colheres de sopa 1 Carnes
Brócolis picado cozido 26 2 colheres de sopa 1 Verduras e Legumes
Óleo de soja 4 1 colher de sobremesa 1 Óleos e gorduras
Salada de frutas: 3 Frutas
 Banana nanica 43 ½ unidade
 Maçã 33 ¼ unidade
 Laranja 69 ½ unidade
 Mamão 50 1/3 fatia
4 ") 2
Iogurte natural 120 1 pote 1 Leite
\
Arroz branco 62 2 colheres de sopa 1 Cereais
Feijão (50% grão / 50%
caldo) 26 1 colher de sopa 1 Feijões
Espetinho de fígado com: 34 ¼ unidade 1 Carnes
 Batata cozida 90 ¾ unidade 1 Cereais
 Cenoura cozida 22 2 colheres de sopa 1 Verduras e Legumes
Óleo de soja 4 1 colher de sobremesa 1 Óleos e gorduras
Suco de laranja 85 ½ copo 1 Frutas
4 ") -
Leite tipo “C” 200 1 xícara de chá 1 Leite
Aveia em flocos 18 1 ½ colher de sopa 1 Cereais
Calculado pelo   '
Q “Virtual Nutri” (Philippi et al., 1996).
Os cálculos da adequação nutricional das três dietas sugeridas,
encontram-se no Anexo 2.
Para a estimativa dos valores energéticos (kcal) foi feita uma
média das recomendações (National Research Council, 1989). As dietas
102
foram divididas em refeições, com os alimentos / preparações, os pesos dos
alimentos em gramas, as medidas caseiras, os grupos de alimentos e o
número de porções. Em função dos equivalentes em energia (kcal), foram
definidos os números de porções para cada nível da Pirâmide Alimentar,
sendo os valores mínimos os da dieta de 850 kcal e os valores máximos
para a dieta de 1.300 kcal, conforme mostrado próximo quadro (Quadro 2):
Z #I &
-, %
/ $ '
*

"


C


6<=A@" 7 C &

6 AA@" 7

( ( %
O #

5 %
O I <=A@" /

%

I AA ?" /
%

Pães e Cereais 3 5
Verduras e Legumes 3 3
Frutas 3 4
Leites, Queijos e Iogurtes 3 3
Carnes e Ovos 2 2
Feijões 1 1
Óleos e Gorduras 2 2
Açúcares e Doces 0 1
O Quadro 2 deve ser utilizado em associação à Pirâmide Alimentar
proposta. Por exemplo, no primeiro nível da Pirâmide, está o Grupo dos Pães,
Cereais e Tubérculos, compondo com três a cinco porções/dia a dieta de
crianças de seis a 23 meses. Para a dieta de crianças de seis a onze meses,
totalizando 850 kcal/dia, seriam necessárias três porções desse mesmo grupo;
já para as crianças de doze a 23 meses, cujo valor calórico corresponde a
1300kcal/dia, o consumo diário necessário seria de cinco porções desse grupo
alimentar. No segundo nível da pirâmide está o grupo das Verduras e Legumes
que recomenda três porções para ambas as idades. A mesma análise deve ser
feita para os demais grupos de alimentos da Pirâmide.
Com relação aos óleos e gorduras, houve a preocupação de incluir,
em todos os cardápios sugeridos, a quantidade de, no mínimo, oito gramas de
óleo, correspondendo a aproximadamente uma colher de sopa (duas porções),
cerca de 74 kcal para o dia.
Deve-se ressaltar que o grupo dos Doces e Açúcares não foi incluído
na dieta de 850Kcal, pois, conforme definido nas orientações para uma
alimentação saudável, não se recomenda a sua inclusão na alimentação infantil
antes de um ano de idade. Já na dieta das crianças de doze a 23 meses, incluiu-
103
se esse grupo alimentar na quantidade de uma porção (por exemplo, ½ colher
de sopa de açúcar = 14 gramas ou equivalente), o que corresponde a 55 kcal.
Os alimentos e preparações foram classificados de acordo com os
grupos da pirâmide alimentar em função dos nutrientes básicos dos
alimentos.
 Os alimentos incluídos nos três cardápios estão apresentados na
forma
  , preparados ou industrializados (sem identificação de
marca comercial), e são aqueles mais consumidos pelas crianças. Para essa
inclusão, considerou-se o valor nutritivo, a forma de preparo e o hábito
alimentar da família.
Para cada alimento ou foram informadas as medidas
caseiras com os respectivos pesos médios em gramas. A inclusão dessas
informações se deve a grande variabilidade das medidas caseiras, utilizadas
pelas mães, com relação ao tamanho, tipo e material (exemplos: colheres,
pratos, copos).
 Para os alimentos citados na forma de unidades, foram
considerados sempre os valores médios em gramas (por exemplo, ½
unidade de cenoura igual a 41 gramas, significando que foi adotado o peso
de uma cenoura média). As informações relativas às medidas caseiras
utilizadas (como pequena, grande, cheia, rasa) foram evitadas, pois, na
maioria das vezes, fica dificultado o entendimento do tamanho real da
porção. Na decisão pela adoção do valor médio foi levado em consideração
a disponibilidade destes dados, no “Virtual Nutri” (Philippi et al.,1996),
 '
Q utilizado nas análises e, também, a facilidade de entendimento das
informações pelos usuários do Guia Infantil.
 As porções dos alimentos e preparações foram definidas (medidas
caseiras e pesos em gramas) de acordo com os grupos de alimentos da
Pirâmide Infantil, para facilitar a compreensão e as possíveis substituições
entre os diversos alimentos de cada grupo.
> 5 9 !   2 +
 !  C


Para o cálculo da distribuição percentual dos macronutrientes, em
função do valor calórico total, adotou-se Philippi et al. 1999b:
• 10 a 15% para proteína
• 20 a 30% para lipídio
• 50 a 60% para carbohidrato
104
 Nas dietas, estes valores propostos foram alcançados mostrando
um bom equilíbrio na distribuição percentual de proteínas, lipídios e
carboidratos, conforme se pode verificar nos cálculos de adequação
nutricional presentados no Anexo 2. Foram ainda calculadas as densidades
energéticas, por refeição, das dietas apresentadas. Para a dieta das crianças
de 6-11 meses, sem o leite materno, obteve-se 1,00 Kcal/g no almoço e 1,40
Kcal/g no jantar. Já para a dieta das crianças dos 12 aos 23 meses, a
densidade energética do almoço foi de 0,94 Kcal/g e a do jantar, 1,35
Kcal/g .
Com relação à adequação dos teores de ferro, cálcio e retinol,
considerou-se a A

3 " JA3= (National
Academy of Sciences / Institute of Medicine, 1998). No Anexo 4,
encontram-se tabelas contendo uma lista de alimentos (em porções), de
acordo com os teores de ferro, cálcio e vitamina A.
• Ferro
 Para o ferro total (DRI= 10mg/dia) os alimentos-fonte (n=17) foram
divididos em Feijões (n=3), Carnes e Ovos (n=10) e Frutas (n=1),
observando-se também as variações entre os valores de ferro total presentes
nos alimentos. Destaca-se que ¼ de bife de fígado bovino (34 gramas),
contém 2,125 mg de ferro, atingindo 21,5% da DRI.
 As questões referentes à biodisponibilidade do ferro são conhecidas,
assim como os problemas do consumo de alimentos fonte de cálcio, limitando
a absorção do mineral. Recomenda-se, portanto, distanciamento entre as
refeições lácteas e refeições com ferro-heme. Por outro lado, recomenda-se o
consumo, em uma mesma refeição, de alimentos-fonte de ferro e de vitamina
C (fator estimulante), para otimização na absorção do mineral.
• Cálcio
 Foi elaborada uma lista com 11 alimentos-fonte de Cálcio (porções),
considerando a DRI de 500 mg/dia e classificando estes alimentos de
acordo com o percentual da DRI atingida. Por exemplo: 1 ½ (uma e meia)
fatia de queijo tipo minas (50,0 gramas), tem 342,50 mg de Cálcio que
representa 68,56% das recomendações. Duas unidades de queijinho
pasteurizado fundido (35,0 gramas) atingem 7% da DRI.
105
• Retinol (Vitamina A)
 Com relação ao Retinol (DRI = 400µg/dia) os alimentos-fonte
(n=16) divididos em verduras (n=4), legumes (n=2), frutas (n=5) e leite e
queijos (n=5) mostram que os valores do retinol em porções permitem
atingir valores de adequação que variam de 5,29% (1 xícara de leite tipo
“C”) até 140,18% (1 colher de sobremesa de abóbora moranga cozida).
7 Resultados Esperados com a implantação do Guia Alimentar
Espera-se que este Guia Alimentar contribua para:
1. aumentar a prevalência e a duração do aleitamento materno
exclusivo;
2. aumentar a prevalência e a duração do aleitamento materno;
3. Promover a formação de hábitos alimentares saudáveis;
4. promover a alimentação saudável, variada, higienicamente
preparada, de consistência, conteúdo e freqüência adequados;
5. reduzir as crenças e tabus prejudiciais à nutrição da criança;
6. promover a adequada alimentação da criança doente;
7. eliminar o uso da mamadeira;
8. reduzir a prevalência da desnutrição energético-protéica,
 do retardo no crescimento;
9. prevenir o aumento da prevalência da obesidade;
10. reduzir a prevalência de anemia ferropriva; e
11. reduzir a prevalência de hipovitaminose A em áreas endêmicas.